两极性情感障碍是以交替出现的躁狂、抑郁和正常精神状态为特征的一种精神障碍，每一种状态一次持续数周到数月。依据临床特点诊断。 治疗方法是结合使用精神稳定剂（如锂、抗癫痫药及抗精神病药物），精神疗法和心理社会支持。
典型的两极性情感障碍是从青春期中期开始到25岁前后。在许多儿童中，最初的表现是一次或多次抑郁症。(参见成人双相情感障碍。）
双相性精神障碍在儿童中很少见。过去，儿童若为强烈、不稳定情绪所困，可诊断为双相型障碍。然而，因为这样的孩子通常进展为抑郁而不是双相情感障碍，他们现在被分类为具有破坏性情绪调节障碍。
病因
涉及遗传，并且几种遗传变异与双相情感障碍有关（1)，尽管目前没有可用于诊断双相情感障碍的标志物。然而，年轻人的神经影像学研究报告杏仁核体积较小（2–4) 和前额叶皮层 (5）以及杏仁核体积没有正常增加（6) 和前白质 (5) 发生在青春期正常对照中。
某些药物（如可卡因，的安非他命，苯环利定类，某些抗抑郁药）和环境毒素（如铅）可加重或模仿这种障碍。 某些疾病（如甲状腺疾病），能够导致类似的症状。也有一些病例报告称，年轻人中存在与无症状（7) 和有症状 (8) 新冠肺炎感染相关的躁狂。
参考文献
1.Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder.Lancet 381(9878):1654-1662, 2013.doi: 10.1016/S0140-6736(13)60855-7
2.Phillips ML, Swartz HA: A critical appraisal of neuroimaging studies of bipolar disorder: Toward a new conceptualization of underlying neural circuitry and a road map for future research.Am J Psychiatry 171(8):829-843, 2014.doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13081008
3.Hafeman D, Bebko G, Bertocci MA, et al: Amygdala-prefrontal cortical functional connectivity during implicit emotion processing differentiates youth with bipolar spectrum from youth with externalizing disorders.J Affect Disord 208:94-100, 2017.doi: 10.1016/j.jad.2016.09.064
4. Mwangi B, Spiker D, Zunta-Soares JC, et al: Prediction of pediatric bipolar disorder using neuroanatomical signatures of the amygdala.Bipolar Disord16(7):713-721, 2104.
5.Najt P, Wang F, Spencer L, et al: Anterior cortical development during adolescence in bipolar disorder.Biol Psychiatry 79(4):303-310, 2016.
6.Bitter SM, Mills NP, Adler CM, et al: Progression of amygdala volumetric abnormalities in adolescents following their first manic episode.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(10):1017-1026, 2011.
7.Meeder R, Adhikari S, Sierra-Cintron, et al: New-onset mania and psychosis in adolescents in the context of COVID-19 infection.Cureus14(4):e24322, 2022. doi: 10.7759/cureus.24322
8.Uzun O, Akpolat T, Varol A, et al: Could COVID-19 be a trigger for manic attack in an adolescent?Neurol Sci.42(9):3521-3522, 2021. doi: 10.1007/s10072-021-05390-0
症状和体征
双相情感障碍的特征是反复发作的情绪升高（躁狂或轻躁狂）。躁狂发作与抑郁发作交替，可以更加频繁。在青少年躁狂发作期间，情绪可能非常积极，也可能过度急躁，这两种情绪通常会因社会环境的变化而交替出现。说话速度快，压力大，睡眠减少，自尊心膨胀。 躁狂可能达到精神病的程度(例如，“我已与上帝合而为一”)。 判断力可能严重受损，青少年可能会做出危险的行为（如，滥交、鲁莽驾驶）。
这些儿童经历着戏剧性的精神状态，但是这些状态的持续时间都要短得多，常常仅持续片刻。
特征性的发病常呈隐匿性，典型的病史是儿童一直处于难以控制神经质状态。
诊断
精神评估
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, (DSM-TR) criteria
毒理学原因检查
双相情感障碍的诊断是基于对上述躁狂症状的识别，加上缓解和复发的病史。
进行恰当的医学评价以排除大量的医学疾病（如，甲状腺疾病、脑感染或肿瘤）和药物中毒，其中包括排除药物滥用和环境中毒的毒性筛查。检查者也应该了解一些促发的事件，如严重的精神应激，包括有乱性和近亲交配。
治疗
躁狂症：第二代抗精神病药，有时是情绪稳定剂
抑郁症：第二代抗精神病药加 SSRI，有时是锂
对于躁狂症, 第二代抗精神病药是一线治疗（1–3）。 药剂包括阿立哌唑、鲁拉西酮、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮。 锂或其他情绪稳定剂（双丙戊酸钠、拉莫三嗪、卡马西平）可用于 2 或 3 次抗精神病药物试验失败的患者（4）。
对于抑郁症, 第二代抗精神病药联合选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 是一线治疗。锂是一种替代方法，也可以与 SSRI 结合使用。与其他情绪稳定剂和抗精神病药相比，锂可降低自杀率、减少抑郁和更好的社会心理功能。这些发现模仿了在成人中发现的那些（5）。抗抑郁药不应单独使用，而应与抗精神病药或锂盐联合使用。抗抑郁药不会增加治疗中出现的躁狂症的风险（正如过去认为的那样），但可能会使患有双相情感障碍的儿童和青少年不稳定（6–8）。 心理治疗也很重要。
经验与提示
|
两极性障碍可选择的药物*
药物治疗 | 指征 | 起始剂量† | 维持量† | 注释 |
|---|---|---|---|---|
锂 | ||||
对于年龄 ≥12岁的青少年锂缓释剂‡,§ | 急性和维持期 | — | 450–900mg bid | 逐渐增加剂量到血药浓度0.8～1.2mEq/L (或 mmol/L) |
锂，立即释放‡,§, 在青少年中 | 急性和维持期 | 200–300mg tid | 300～600mg，每天3次，最高2400mg | 每日最大剂量为40 mg/kg 与双相障碍儿童和青少年的自杀率降低、抑郁症减少和更好的社会心理功能相关¶ |
抗精神病药 | ||||
年龄≥ 10岁的儿童，Aripiprazole§ | 急性躁狂 精神病 | 2～5mg，每天1次 | 最高30mg，每天1次 | 有限的儿童用药经验 |
儿童>10岁适用阿塞那平 | 双相躁狂 | 2.5毫克，每天两次，舌下含服 | 最多10mg bid | 舌头麻木和刺痛 |
氯丙嗪在 >5岁儿童‡,§中的应用 | 急性躁狂 精神病 | 0.6-1.5mg/kg，每6小时，最大剂量200mg/天 | — | 很少使用(用于对新药物无反应的儿童)，因为新药在副作用方面更有利 |
年龄>10岁的儿童>，Lurasidone | 两极性抑郁 | 20 mg qd | 最高80mg/天 | — |
>13岁儿童的强迫症§，Olanzapine | 急性躁狂 精神病 | 2.5～5 mg qd | 最多10mg bid | 对某些患者，体重增加可能是一种限制的副作用 |
年龄>10岁的儿童， 奥氮平/氟西汀结合‡,§ | 两极性抑郁 | 3mg/25mg，每天1次 | 最高12mg/50mg，每天1次 | 有限的儿童用药经验 |
> 12岁儿童 ‡,§，帕潘立酮 | 急性躁狂 精神病 | 3mg，每天1次 | 最多3mg bi'd | 与利培酮密切相关 非常有限的儿童用药经验 |
年龄> 10岁儿童§，喹硫平，速释 | 急性躁狂 精神病 | 25mg，每天2次 | 最高200mg，每天2次 | 镇静状态可能限制了剂量的增加 |
年龄> 10岁的儿童§，Risperidone | 急性躁狂 精神病 | 0.5mg，每天1次 | 最高2.5mg/天 | 维持剂量高度不同 已经研究了高达6 mg/d的剂量，但是它们没有提供额外的获益，反而增加了神经系统不良反应的风险 |
年龄> 10岁的儿童§，Ziprasidone | 急性躁狂 精神病 | 20 mg qd | 最高40mg，每天2次 | 非常有限的儿童用药经验 |
抗癫痫药物 | ||||
卡马西平 | 急性躁狂和混合型 | 200mg 2次/日 | 最高600mg，每天2次 | 由于代谢酶诱导，有必要对进行计量调节 可能会导致 史蒂文斯-约翰逊综合症 和中毒性表皮坏死松解症 (SJS/TEN)，尤其是在HLA-B*15:02 基因型（在东亚人群中更常见）和斑丘疹（MPE）、嗜酸性粒细胞增多药物反应（DRESS）和 HLA-A*31:01 基因型SJS/TEN 患者（在白种人和西班牙裔中更常见） a中 |
双丙戊酸钠 | 急性躁狂 | 5 mg/kg，每天2次或3次 | 最大剂量10～20mg/kg，每天3次 | 逐渐增加剂量到血药浓度50～125mcg/mL |
拉莫三嗪 | 维持治疗 | 25mg，每天1次 | 最高100mg，每天2次 | 应严格按包装里的剂量指南用药 |
*这些药物的剂量很小，但是却带来很广泛的严重副作用。因此，必须仔细评估治疗价值和潜在的危险。 | ||||
†剂量范围是近似的。治疗反应和不良反应存在相当大的个体差异。这个表格并非是完整的处方信息的替代。 | ||||
‡这些研究尚未在儿童上研究过。对于12岁以下儿童的剂量，请参阅处方信息。 | ||||
§这些药物增加体重增加，对脂质分布的负面影响，葡萄糖和催乳素水平的增加和QT延长的风险。 | ||||
¶ Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155.doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.06.013 aPhillips EJ, Sukasem C, Whirl-Carrillo, et al: Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for HLA genotype and use of carbamazepine and oxcarbazepine: 2017 Update.https://doi.org/10.1002/cpt.1004 | ||||
治疗参考文献
1.Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance.BMJ 349:g5673, 2014.doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g5673
2.Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for mood and anxiety treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013.Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013.doi: 10.1111/bdi.12025
3.Walkup JT, Wagner KD, Miller L: Treatment of early-age mania: Outcomes for partial and nonresponders to initial treatment.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(12):10081019, 2015.
4.Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, et al: Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry39(6):713-720, 2000.doi: 10.1097/00004583-200006000-00009
5.Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.013
6.Biederman J, Mick E, Spencer TJ, et al: Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young.J Child Adolesc Psychopharmacol 10(3):185-192, 2000. doi: 10.1089/10445460050167296
7.Scheffer RE, Tripathi A, Kirkpatrick FG, et al: Guidelines for treatment-resistant mania in children with bipolar disorder.J Psychiatr Pract 17(3):186-193, 2011. doi: 10.1097/01.pra.0000398411.59491.8c
8.Baumer FM, Howe M, Gallelli K, et al: A pilot study of antidepressant-induced mania in pediatric bipolar disorder: Characteristics, risk factors, and the serotonin transporter gene.Biol Psychiatry60(9):1005-1012, 2006. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.06.010
预后
青少年双相情感障碍的预后不同，但随着每次复发而恶化。 增加复发风险的因素包括发病年龄过早、严重程度、家庭精神病理学以及缺乏治疗和/或治疗依从性差（1)。患有轻度至中度症状，对治疗有良好反应，并且保持贴切和合作治疗的患者预后良好。然而，治疗反应时常是不完善的。众所周知，青少年对治疗的依从性和配合很差。对于这类青少年，长期预后并不理想。
到目前为止，对以情感不稳定和紧张为特点的两极性情感障碍的年幼儿童的长期预后，所知甚少。
预后参考
1. Birmaher B, Merranko JA, Gill MK: Predicting personalized risk of mood recurrences in youths and young adults with bipolar spectrum disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1156-1164, 2020.doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.12.005
关键点
两极性情感障碍是以交替出现的躁狂、抑郁和正常精神状态为特征的一种精神障碍，每一种状态一次持续数周到数月。
典型的两极性情感障碍是从青春期中期开始到25岁前后，儿童罕见。
通常，发病是潜伏的;孩子们有喜怒无常、难以管教的历史。
对于青少年和青春期前儿童，首先使用抗精神病药治疗躁狂或激越发作，因为这些药物起效快，其次是情绪稳定剂以防止复发，以及 SSRIs 和心理治疗来治疗抑郁发作。
