打鼾

原发性鼾症是睡眠时不伴随觉醒或过度唤醒，无气流受限、氧饱和度下降或心律不齐的打鼾，且打鼾者白天无过度嗜睡。唤醒是指睡眠过渡为浅睡眠或觉醒的短暂转换期，持续时间<15秒，通常不被注意到。

打鼾通常是睡眠呼吸障碍的一种症状，它涵盖了从上气道阻力综合征到阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)的多种疾病。每种疾病都相似的上气道阻塞的病理生理学基础，但其程度与临床后果各有不同。临床后果主要包括干扰睡眠和/或气流。

阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠期间每小时发生≥5次呼吸暂停或低通气（每次发作至少持续10秒）（呼吸暂停/低通气指数[AHI]）加上≥以下之一：

• 日间嗜睡，意外睡眠发生，睡后无法恢复精力，疲乏及失眠

• 因呼吸暂停、喘息、窒息等导致觉醒

• 同床者诉患者睡眠中有响亮的鼾声、呼吸中断或两者兼有。

阻塞性睡眠呼吸暂停可以按严重程度分类：

• 轻度：每小时5到15次发作

• 中度：每小时16到30次发作

• 严重：> 30次发作/小时

上呼吸道阻力综合征 （继发于上呼吸道阻力增加或与努力呼吸相关的唤醒[RERAs]引起的气流受限）可能导致日间极度嗜睡或其他阻塞性睡眠呼吸暂停的表现，但几乎没有呼吸暂停/呼吸不足或氧饱和度降低，因此不符合阻塞性睡眠呼吸暂停的标准。

虽然打鼾本身并没有已知的不良生理效应，阻塞性睡眠呼吸暂停却可能有不良后果（如高血压、中风、心脏疾病、房颤）。

高危因素包括

• 高龄

• 肥胖

• 使用酒精或其他镇静剂

• 慢性鼻塞或堵塞

• 小颌或下颚后移

• 性别为男性

• 绝经后状态

• 妊娠

• 可以阻挡气流的异常结构（如肥大的扁桃体、鼻中隔偏曲、鼻息肉、大舌，软腭扩大，咽侧变窄）

遗传因素

现病史应当包括打鼾的频率、持续时间和响度。另外，应注意打鼾对同床者的影响程度。

系统回顾需寻找可提示阻塞性睡眠呼吸暂停的症状，如能提示睡眠受干扰存在的

• 夜间憋醒次数

• 可视的呼吸暂停或喘气/窒息发作

• 存在睡后精力无法恢复或晨起头痛

• 日间睡眠过多

可以使用EPWORTH睡眠量表 量化日间困倦程度。STOP-BANG评分（见表阻塞性睡眠呼吸暂停的STOP-BANG风险评分）是预测打鼾者OSA风险的有用工具。

既往病史 应注意与OSA相关的疾病，特别是高血压、冠状动脉缺血、心力衰竭、中风、胃食管反流病（GERD）、心房颤动、抑郁、肥胖（尤其是病态肥胖）和糖尿病。询问患者酒精摄入情况、时间及与睡眠的关系。用药史可鉴别镇静和肌肉松弛药。

临床计算器

EPWORTH睡眠量表（ESS）

体检应先包括身高、体重及体重指数（BMI）的计算。

其余的检查应集中在检查鼻子和嘴，以寻找阻塞的证据。体征包括：

• 鼻息及充血的鼻甲骨

• 高拱、狭窄的软腭

• 舌、扁桃体、软腭，咽侧壁，或悬雍垂肥大

• 小颌或下颌后移（下颌后缩）

校正的Mallampati评分为3或4分（口腔检查中未发现悬雍垂或仅可见基部——见图马兰帕蒂评分）表明OSA的风险增加。

修正的 Mallampati 得分

改良的Mallampati评分如下： 1级：扁桃体、悬雍垂和软腭完全可见。 2级：软、硬腭，扁桃体上部和悬雍垂可见。 3级：软、硬颚及悬雍垂的基部可见。 4级：只有硬腭可见。

要特别注意以下情况：

• 目击有呼吸暂停或睡眠时窒息

• 晨起头痛

• EPWORTH睡眠量表得分≥10

• BMI ≥ 35kg/m2

• 很响且持续地打鼾

• 高血压

临床评估对于阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断并非完全可靠，但有提示作用。警示症状的发现与OSA相关性显著。然而，所有症状是逐渐发展的，对于零界点与相对重量并没有一个广泛的共识。不仅如此，越多的警示症状提示疾病越严重，OSA的可能性也越大。

当怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断时进行测试；它包括多导睡眠图（在实验室或家中）。当临床怀疑OSA时，应进行多导睡眠图检查。应该接受检测的患者包括那些有危险信号（尤其是证实有呼吸暂停）的患者，包括那些检测分数（例如，OSA的STOP-BANG风险评分）不足以诊断OSA的患者。然而，由于打鼾如此普遍，多导睡眠图，尤其是不那么昂贵的家庭测试，可以更自由地使用，当临床怀疑 OSA 较低时应考虑使用。

对于除打鼾外没有其他睡眠紊乱的症状或或体征的人可能不需要进行测试，但应对其发展进行临床监测。

一些一般措施可用于原发性鼾症。其功效尚未被很好地评估过，主要因为对打鼾的感知是非常主观的；不过，也有个别患者能从中受益。措施包括：

• 避免睡前数小时内服用酒精和镇静药物

• 抬起头睡觉（最好使用床或身体定位装置，如楔子）或侧卧位睡觉

• 减肥

• 治疗鼻塞（例如使用皮质类固醇喷雾剂）

抬高头部的最佳方法是在两个床腿下放置木块以抬高床头，或使用楔形枕头使整个上身倾斜。人们不应该只用枕头来抬高头部。

强迫睡眠者在夜间侧卧的措施可以包括，例如将一个网球绑在睡衣后面。

床伴可能会从使用耳塞或白噪声机器中受益。 有时需要交替的睡眠安排（例如，单独的房间）。

口腔内装置仅在睡眠时佩戴；包括

• 下颌前移装置

• 舌固定装置

这些装置应由经过专门培训的牙医安装。他们对OSA患者有帮助，通常被认为对单纯打鼾有效，虽然这个领域的研究很少。

副作用包括颞下颌关节（TMJ）不适、牙齿错位和过度流涎，但大多数患者能良好耐受装置。

下颌前移装置最常用。这些装置由专门合格的牙医制作，可将下颌骨和舌头相对于上颌骨向前移动，从而增加睡眠期间的气道口径。大多数牙套可以在初次安装后逐步调整，以达到最佳效果（不同于可以在柜台购买的“煮沸咬合”自动安装牙套）。

舌固定装置 通过吸力保持舌头处于前位。舌固定装置相比下颌前移装置舒适性较差。

一个可移动的舌肌刺激器被设计用于白天，并改善打鼾或OSA患者的舌肌功能。

CPAP设备通过安装在鼻或口鼻上的小型面罩来维持在上呼吸道恒定正压。通过增加上气道的口径，CPAP可防止睡眠时上气道的狭窄或塌陷。因此，它对阻塞性睡眠呼吸暂停和原发性鼾症非常有效。然而，患者可能很难耐受CPAP，并且它在原发性打鼾中的使用受到限制，因为缺乏第三方对这种使用的补偿。虽然患者往往愿意使用CPAP设备来避免OSA的严重症状及长期后果，但他们却不太愿意使用此设备治疗原发性鼾症，且其后果也主要是社会后果。

由于鼻腔不通畅能促进打鼾，手术纠正特定的气道阻塞（如鼻息肉、扁桃体肥大、鼻中隔偏曲）可能是减少打鼾有效措施。然而，研究尚未证实这一理论。

许多通过改变腭或悬雍垂结构来治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的咽部手术已经被发明。其中一些对非窒息性打鼾也有用。

悬雍垂腭咽成形术 包括重塑悬雍垂、上颚和咽壁以增加气道的大小。能有效治疗打鼾，虽然效果可能持续不了几年 (1)。这是一个住院治疗的操作，需要全身麻醉；因此，仅用来治疗单纯打鼾作用有限 (2)。目前，它的使用频率也比那些不那么激进的治疗方法要低。

因此，已经开发了许多只需要局部麻醉剂的门诊上颚改变手术：

• 激光辅助悬雍垂成形术 比悬雍垂腭咽成形术创伤更小。尽管有些患者报告了益处，但是随着时间的推移，益处会逐渐减弱（3)，其治疗打鼾的长期有效性尚未得到证实。

• 对于 注射软腭硬化剂, 通过一种注入软腭粘膜下层的硬化治疗剂，固定软腭和悬雍垂。其用于治疗单纯打鼾的效用需要进一步研究。

• 对于 射频消融, 用探针将热能深传至软腭。小型研究表明，它对打鼾有用，但还需要进一步研究。

• 腭植入物, 由聚乙烯制成，可以植入软腭使其变硬。三种小的植入物可以使用。它们单独用于打鼾的有效性尚未得到证实 (4)，并且这些植入物可以挤出。

1.  1.Hicklin LA, Tostevin P, Dasan S: Retrospective survey of long-term results and patient satisfaction with uvulopalatopharyngoplasty for snoring.J Laryngol Otol 114(9):675-681, 2000.doi: 10.1258/0022215001906697

2. 2.Camacho M, Guilleminault C, Wei JM, et al: Oropharyngeal and tongue exercises (myofunctional therapy) for snoring: a systematic review and meta-analysis.Eur Arch Otorhinolaryngol 275(4):849-885, 2018.doi: 10.1007/s00405-017-4848-5

3. 3.Iyngkaran T, Kanagalingam J, Rajeswaran R, et al: Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring.J Laryngol Otol 120(11):932-938, 2006.doi: 10.1017/S002221510600209X

4. 4.Choi JH, Cho JH, Chung YS, et al: Effect of the Pillar implant on snoring and mild obstructive sleep apnea: A multicenter study in Korea.Laryngoscope 125(5):1239-1243, 2015.doi: 10.1002/lary.24975