慢性疼痛是指持续或反复疼痛>3个月，急性组织损伤吸收或伤口经久不愈引起的疼痛>1个月。 其原因包括慢性疾病（如，癌症、关节炎和糖尿病等）、损伤（如，椎间盘突出、韧带撕裂伤）和许多主要疼痛障碍（如，神经性疼痛、纤维组织肌痛、慢性头痛）。治疗时可采用多种药物及心理治疗。
长期的不可治愈的慢性病（如，癌症、类风湿关节炎、椎间盘突出）可引起持续刺激疼痛感受器，从而引起疼痛，这类疼痛均属于慢性疼痛的范畴。即使是轻微损伤可引起神经系统（包括周围神经感受器到大脑皮层整个通路）持续时间较长的改变（致敏化作用）。即使疼痛感受器没有受到持续刺激，也会产生持续疼痛。随着敏感性的上调，原本由即将治愈的疾病引起的轻微疼痛，在患者看来也会成为剧烈疼痛。
在一些病例中（如外伤后的慢性背痛），原始的疼痛传入信号是十分明显的；而在另一些病例中（如慢性头痛、不典型面痛、慢性腹痛），其本身的传入信号是较远而隐蔽的。
心理因素可能会加重持续性疼痛。因此，慢性疼痛可能与可识别的生理过程不成比例。 慢性疼痛也可以引起或加重精神问题（如抑郁、焦虑）。区分心理原因和结果通常很困难，但如果疼痛、抑郁和焦虑共存，它们通常会加剧整体疼痛体验。
来自患者周围的各种因素（如，家庭成员、朋友等）都会使其的慢性疼痛持续存在。
纤维肌痛综合征
纤维肌痛参考
1.Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA: Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives.J Clin Med 9 (4): 1219, 2020.Published online 2020 Apr 23.doi: 10.3390/jcm9041219
2.Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F: Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia.Arthritis Care & Research 73 (5): 617–625, 2021.
慢性疼痛的症状和体征
慢性疼痛常可引起自主神经症状（如，疲乏、睡眠障碍、食欲下降、体重下降、性欲下降、便秘等），这些症状常逐渐加重。长期不能缓解的疼痛可引起抑郁和焦虑，干扰患者的正常生活。病人可能变得懒散或社交恐惧，并对身体不适过于关注。还可能有严重心理和社会损害，从而缺乏基本的社会功能。
慢性疼痛的诊断
慢性疼痛的治疗
经常使用多模式治疗（如，镇痛剂、物理方法、心理治疗）
应针对慢性疼痛的病因进行治疗。急性疼痛的早期积极治疗总是首选的，可以限制或预防致敏和重塑，从而防止慢性疼痛的进展。然而，一旦慢性疼痛确立并持续存在，就需要多模式治疗策略。可以使用药物或物理方法；心理和行为疗法通常是有帮助的。
如果患者有明显的功能损害或对医生的合理治疗尝试没有反应，他们可能会在于疼痛诊所的多学科方法得到帮助。目标从完全消除疼痛转变为限制其影响并优化功能和生活质量。
药物
镇痛药包括
辅助类镇痛药物(如抗抑郁药，抗惊厥药--见表治疗神经性疼痛的药物）
对于慢性疼痛，通常需要使用一种或多种具有不同作用机理的药物（合理的多药疗法）。辅助类镇痛药物主要用于神经性疼痛。
阿片类镇痛药用于治疗癌症或其他晚期疾病引起的慢性疼痛。没有足够的证据支持阿片类药物治疗用于非终末期疾病引起的慢性疼痛的长期管理；通常首选非药物和非阿片类药物治疗。然而，对于损害功能的持续性、中度至重度疼痛，当潜在的益处预期大于风险时，可考虑使用阿片类药物，通常作为辅助治疗。阿片类药物不应用于治疗纤维肌痛。
美国疾病控制与预防中心 (CDC) 发布了 阿片类药物治疗慢性疼痛的指南。
开阿片类药物处方前需要考虑的因素包括：
常规的治疗方法是什么？
有没有其他合理的治疗方法？
患者对阿片类药物是否容易发生副作用？
病人是否有误用，转用或滥用（异常吸毒行为）的风险？
如果阿片类药物用于慢性疼痛，医生应采取以下步骤：
提供教育和咨询：应就阿片类药物与酒精和抗焦虑药物结合以及自我调整剂量的风险向患者提供咨询。应教导患者安全、可靠储存的必要性以及正确处理未使用药物的方法。如果他们遇到镇静作用，应联系他们的医生。
评估患者误用、转用及滥用的风险：风险因素包括既往或当前的酒精或药物滥用；酗酒或吸毒的家族史；以及既往或目前的严重精神疾病。风险因素的存在并不总是阿片类药物使用的禁忌症。 但是，如果患者有危险因素，他们应该被推荐给疼痛管理专科医师治疗，或医生应采取特别的预防措施以防止误用，转用和滥用；这些措施包括：开小剂量药物处方（患者需要经常去医院补充），或不再调整患者据称丢失的处方，在第一次开阿片类药物之前和之后定期(例如，至少每年)使用尿液药物筛查以确认患者正在服用阿片类处方，而没有将药物转移给他人。
检查受控物质使用监测计划中的数据：患者的受管制药物服用史可以通过国家处方药物监测计划（PDMP）进行审查。 当前的建议是在最初处方阿片类药物时以及每次续开处方时或至少每3个月续开一次阿片类药物时使用PDMP筛查。
让患者签署阿片类药物合同并给予知情同意： 阿片类药物合同包括处方阿片类药物的安全预防措施、患者确保安全使用的责任以及防止异常使用的措施（即阿片类药物逐渐减少）。在可能的情况下，应获得知情同意，以帮助阐明治疗的目标、预期和风险，以及非阿片类药物治疗替代品的可能性。
当前的指南强调，在开始使用阿片类药物治疗慢性疼痛时，临床医生应使用立即释放的阿片类药物，而不是长效阿片类药物（1)。 同样，与过渡到长效阿片类药物相比，使用最低有效剂量（即使是速释阿片类药物）也更可取（参见表 阿片类镇痛药 和 阿片类镇痛药的等效镇痛剂量)。 以前，治疗慢性疼痛时，长效阿片类药物优先于速效释放的阿片类；然而，长效阿片类药物的剂量通常更高，它们可能具有更大的副作用和滥用的可能性。
疾病控制和预防中心 (CDC) 的慢性疼痛阿片类药物处方指南（1) 建议如下：
尽可能将每日口服吗啡毫克当量（OMME）限制在<50
考虑每天>50 OMME剂量下的个体危害/获益比
可能的话，避免每天服用> 90 OMME
在证明每日剂量 > 90 OMME 的合理性之前，权衡镇痛和功能改善的需求与更高剂量治疗的风险
如果没有达到减轻疼痛和改善功能的目标，或维持这些目标的剂量需求逐步增加，则应逐渐减少并停止阿片类药物治疗
丁丙诺啡或美沙酮只能由接受过这些药物独特品质和风险培训的临床医生开具处方。
随访包括定期重新评估疼痛减轻、功能改善和不良反应的程度，并检查是否有误用、转移或滥用的迹象。例如，患者应在开始使用阿片类药物后 4 周内重新评估，当剂量增加时，至少每 3 个月重新评估一次。
如果阿片剂量超过50 mg OMME/天，应重新评估阿片剂量的潜在益处和风险。如有可能，应避免超过90 mg OMME/天的剂量。
如果患者有服用过量的风险，但仍需要阿片类药物治疗，则应考虑使用纳洛酮：临床医生应与患者及其家属讨论服用过量和呼吸抑制的风险。过量服用的危险因素包括合并症、不可避免的伴随用药（如苯二氮卓类药物）、既往过量或药物使用障碍史以及使用高剂量阿片类药物(≥ 50米）。应教导患者和家属如何使用纳洛酮。
基于阿片类药物与阿片类药物受体结合的能力以及阿片类药物的口服吸收效率与直接注射到脉管系统中的效率，阿片类药物具有不同的效力。如果患者需要从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物或从口服药物转换为静脉注射药物，了解这些效力之间的相互关系至关重要。例如，口服 30 毫克吗啡相当于
10 毫克静脉注射吗啡（口服与静脉注射的比例为 3:1）
20 毫克口服羟考酮
7.5 毫克口服氢吗啡酮
为了比较阿片类药物的使用和风险，临床医生应将不同形式的总剂量视为一个统一变量。这 疾病控制和预防中心（CDC） 围绕患者每日口服吗啡毫克当量 (OMME) 制定了阿片类药物使用和风险指南。例如，每天 4 次服用 10 mg 口服羟考酮的患者每天服用 40 mg 口服羟考酮。根据下表中的等镇痛剂量换算（20 mg 口服羟考酮等于 30 mg 口服吗啡），40 mg 口服羟考酮相当于每天 60 mg 口服吗啡（60 mg OMME）。每天 4 次（每天 16 毫克）服用 4 毫克口服氢吗啡酮的患者正在服用 64 毫克的 OMME（来自下表）； 7.5 mg 口服氢吗啡酮等于 30 mg 口服吗啡（简化为 1 mg 口服氢吗啡酮等于 4 mg 口服吗啡）。
阿片类镇痛剂的等效剂量换算*,†
药物 | 肠胃外（毫克） | 口服（mg） |
|---|---|---|
布托啡诺 | 2 | — |
可待因 | 130 | 200 |
二氢吗啡酮 | 1.5 | 7.5 |
左啡诺 | 2 | 4 |
哌替啶 | 75 | 300 |
美沙酮 | 10 | 20 |
吗啡 | 10 | 30 |
纳布啡 | 10 | — |
羟考酮 | 15‡ | 20 |
羟吗啡酮 | 1 | 15 |
喷他佐辛 | 60 | 180 |
*等效剂量换算基于单次剂量研究的临床经验。各种药物之间不一定存在交叉耐受性，因此当换药时，需将替换后的药物按等效剂量减量50%，使用美沙酮时应减量75%～90%。一些专家建议吗啡：美沙酮等效剂量是非线性的，当吗啡剂量增加时，其值会发生变化，如下图中吗啡对美沙酮的转化率：
即使使用这种更为保守的等效计算方法，美沙酮的用量仍应减少75–90％。 | ||
† See also Kreutzwiser D, Tawfic QA and Pain Guidelines (based on Quill TE: Primer of Palliative Care, ed. 7. Chicago, Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2019). | ||
‡欧洲有亲代羟考酮，而美国没有 | ||
OMME =口服吗啡毫克当量。 | ||
当疼痛缓解后，需进行减药。如果疼痛同时合并抑郁，可以使用抗抑郁药物。
物理治疗
中西医结合技术
心理和行为疗法
即使不能减轻疼痛，但行为疗法可以改善患者的功能。病人应每天做日记，记录下每天所做的事，并对其进行一定的调整。医生应建议病人适当逐步增加体力活动和社会交往。体力活动应逐步增加时间；为使其功能得到最大程度的恢复，尽可能不因疼痛而放弃活动训练。当用这种方法逐步增加活动后，病人疼痛的主诉也会减少。
各种不同的认知-行为疗法也会有一定的作用（如放松疗法、转移疗法、催眠疗法和生物反馈疗法）。可以通过指导病人进行意向引导（可以让患者假象一些平静舒适的环境，如躺在海滩上休息、躺在吊床上安睡等）来转移注意力。 其他一些认知-行为疗法（如，自我催眠）则需要专业人员来训练。
家庭成员或同事应避免进行一些诱发疼痛的行为（如不停地询问患者的健康状况和坚持认为患者无法进行日常家务）。医生也应避免上述行为，对疼痛适应不良的行为不予赞同、对病人的进步予以鼓励、在强调功能恢复的同时予以适当的疼痛治疗。
疼痛康复治疗
疼痛康复计划是针对慢性疼痛患者的多学科计划。这些计划包括教育。 认知行为疗法、物理疗法、药物方案简化，有时还包括解毒和逐渐减少镇痛药。他们专注于
恢复功能
提高生活质量
帮助患者控制自己的生活，尽管有慢性疼痛
治疗参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States.Surveillance special report.Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.Published August 31, 2018.访问时间：2021 年 9 月 21 日。
关键点
伤害性刺激，神经系统的敏化作用，和心理因素可导致慢性疼痛。
区分心理因素和慢性疼痛的影响是很困难的。
寻求即使心理因素是突出的因素，仍需寻找生理原因，并始终评估疼痛对患者生活的影响。
对控制不佳的疼痛采用多模式治疗（如，适当的物理，心理，行为和介入治疗；药物治疗）。
更多信息
CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain: Goals of the guideline are to explain the benefits and risks of opioids for chronic pain, to make the treatment of chronic pain safer and more effective, and to reduce risks of long-term opioid treatment.Recommendations include preferentially using nonopioid therapy for managing chronic pain, using opioids only when benefits are expected to outweigh risks, establishing treatment goals with patients before starting opioids, and prescribing the lowest effective dosage.
