Q 热

作者:William A. Petri, Jr, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine
已审核/已修订 1月 2024
看法 进行患者培训

Q 热是由贝氏柯克斯体感染引起的急性或慢性感染 Coxiella burnetii,急性感染表现为骤起发热、头痛、乏力和间质性肺炎。慢性病情的表现依据受累脏器的情况而不同。诊断可以依靠血清学、病原学或聚合酶链反应(PCR)等。用强力霉素治疗。

(参见立克次体及其相关病原体感染概述。)

Coxiella burnetii贝氏柯克斯体是一种胞内寄生性多形杆菌,菌体较小,现在已不再归为 Rickettsia立克次体,分子生物学鉴定已将它重新划为蛋白菌(Proteobacteria)类,与军团菌属 类似。

Q热可表现为

  • 急性感染

  • 慢性感染

急性疾病 引起发热性疾病,往往会影响呼吸系统,部分情况下可累及肝脏。孕期感染增加自发流产的风险。

慢性Q热 发生率<5%。它通常表现为感染性心内膜炎或肝炎;可能出现骨髓炎。

Q 热在全球都有分布,主要是家禽或农场动物,表现为隐性感染,例如绵羊、牛和山羊等,是人类的主要传染源。C. burnetii贝氏柯克斯体可以在动物粪便、尿液、乳汁以及组织(如胎盘)中存活,因此容易造成污染并可形成病原悬浮微粒,导致感染扩散。C. burnetii另外,贝氏柯克斯体也同样有着一个动物--蜱循环,但是在人类感染中,蜱虫未参与其中。

Q热的病因

Q热发生于因职业密切接触农场动物(通常无症状)或其产品的农场工人中。传播通常是通过吸入感染性气溶胶传播的,这些气溶胶可以传播很长的距离,影响居住在受感染的山羊或绵羊农场下风的人。 这种疾病也可以通过摄入有感染性的生牛奶感染。

C. burnetii贝氏柯克斯体毒力较强,单个菌株就可致病;另外,它还可长期维持非激活状态,并可在粪便和尘埃中存活数月。由于上述特征, C. burnetii 可用于 生物武器

人与人之间的传播非常罕见。

Q热的症状和体征

潜伏期平均18~21日(长短不一,9-28天)。急性Q热通常无症状,在某些患者中,Q热发病急骤,可表现为流感样症状:发热,剧烈头痛,寒战,严重的不适,肌痛,厌食和盗汗。体温可达40°C,并持续1周到>3周。

急性Q热很少表现为脑炎或脑膜脑炎。

发病后4至5天出现可呼吸道症状(干咳,胸痛)。这些症状在老年人或体弱者可能尤为严重。体格检查通常可发现肺部湿啰音,提示肺部实变。与立克次体病不同,急性Q热不会引起皮疹。

急性Q热累及肝脏表现与病毒性肝炎类似,会有发热、乏力、肝大、上腹痛以及黄疸等临床表现。常常没有头痛和呼吸道症状。

据报道,高达 20% 的急性 Q 热患者会出现 Q 热后疲劳综合征(1)。患者报告严重疲劳、肌肉疼痛、头痛、畏光和/或情绪和睡眠变化。

慢性Q热 可出现于初次感染后几周至几年内。有心脏瓣膜缺损、动脉瘤或血管移植病史的人患慢性 Q 热的风险增加。怀孕和免疫抑制也与慢性 Q 热的发展有关。肝炎可表现为 不明原因发热。 肝活检可能显示肉芽肿,应与肝肉芽肿的其他原因(例如,结核病,结节病,组织胞浆菌病,布鲁氏菌病,土拉热病,梅毒)区分开。

心内膜炎与培养阴性的亚急性细菌性心内膜炎类似,主动脉瓣最常受累,但任何瓣膜上都可能形成赘生物。任何瓣膜产生,也可伴有杵状指、动脉栓子、肝大、脾大以及紫癜等。只有 20% 到 40% 的 Q 热心内膜炎患者有急性感染症状。

在未经治疗的患者中,急性 Q 热的病死率仅为 1% 左右。未经治疗的慢性 Q 热心内膜炎总是致命的。适当的抗生素治疗可将 Q 热心内膜炎的死亡率降低至 <5%(2)。部分累及神经系统者还会出现永久性损伤。

症状和体征参考文献

  1. 1.Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever

  2. 2.Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey.Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010.doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3

Q热的诊断

  • 感染组织或血液样本的免疫荧光试验(IFA)或聚合酶链式反应(PCR)

  • 有时进行急性期和恢复期血清学检测

单纯依靠临床表现很难对Q热做出诊断, 因其发病早期可与多种感染相类似,如流感、沙门菌感染、疟疾、肝炎或布氏菌病等。发病晚期也与多种细菌、病毒和支原体以及其他非典型肺炎类似,因此诊断比较困难。若有动物或动物产品接触史,往往对诊断十分有提示作用。

感染组织的IFA是可以选择的诊断方法、也可以使用酶联免疫吸附试验(ELISA)。恢复期快速血清学检测(补体结合实验complement fixation tests)也可作为诊断方法之一。针对II期抗原的抗体可用于诊断急性疾病,针对I期和II期抗原的抗体用于诊断慢性疾病。

PCR可以鉴定活检或血液标本中的微生物,但阴性结果不能排除诊断。

C. burnetii 可能从临床标本中分离出来,但只能由特殊的研究实验室进行分离;常规血液和痰培养是阴性的。

胸片需作为常规检测之一,尤其是有肺部症状和体征者。表现可为肺不张、肺透明度下降、胸膜累及或小叶实变。肺部病变的大体改变类似于细菌性肺炎,但病理学检查类似于鹦鹉热或某些病毒性肺炎。

急性Q热患者的血细胞计数大多正常,约有30%的患者会出现白细胞升高; 在典型病例中,碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶 (AST) 和丙氨酸转氨酶 (ALT) 水平轻度升高至正常水平的 2 至 3 倍。 肝组织活检示弥漫性肉芽肿样变。

Q热心内膜炎的诊断可能很困难,因为血培养阴性且植物性心脏瓣膜病变很小,只有约 12% 的患者通过超声心动图可 (见 CDC: Diagnosis and Management of Q Fever — United States, 2013: Recommendations from CDC and the Q Fever Working Group)。

Q热的治疗

  • 多西环素

对于急性Q热,主要治疗是多西环素,直至患者好转,无发热约5天,并已接受治疗14天;严重疾病可能需要更长时间的治疗。尚未有四环素耐药报道。

虽然一些四环素类药物可能会导致 8 岁以下儿童牙齿染色,但疾病控制和预防中心 (CDC) 建议使用一个疗程的多西环素 (1),轻症儿童需服用 5 天,高危儿童需服用 10 天。研究表明,短疗程的强力霉素(5 至 10 天,用于治疗立克次体病)可用于儿童,而不会导致牙齿染色或牙釉质变弱(2)。孕妇可以服用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑,但不得超过妊娠 32 周。

心内膜炎的治疗时间需延长(数月至数年,甚至终身),一般至少18个月 (3)。目前建议使用强力霉素加羟氯喹。由于羟氯喹的心脏不良反应,使用这种药物的患者应通过重复的心电图监测 QTc 间期。 应监测临床症状、血沉、血细胞计数及抗体滴度,决定何时结束治疗。 感染病专家会诊对并发症处理及治疗有帮助。通常来说抗感染治疗部分有效,若瓣膜损伤必须通过手术瓣膜置换。但是部分病例亦有不经手术而只通过抗感染治疗而痊愈者。

对于 慢性肉芽肿性肝炎, 最优方案尚未确定。

治疗参考文献

  1. 1.Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever

  2. 2.Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever.J Pediatr 166(5):1246-51, 2015.doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015

  3. 3.Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey.Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010.doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3

Q热的预防

疫苗接种有效,在澳大利亚有市售Q热疫苗,建议屠宰场和牛奶场工人,以及林场、牧场、毛织品场、农场及其他高危人群进行免疫接种。

疫苗接种前,应该做皮肤和血液测试筛查来确定是否预先存在对Q热的免疫力,因为对已经有免疫力的人接种疫苗可引起严重的局部反应。

关键点

  • 羊,牛和山羊是全球范围内发生的人类Q热感染的主要存储库。

  • 传播给人类通常是通过吸入感染的气溶胶;节肢动物并不是传播载体。

  • 急性症状类似于流感,呼吸系统症状在老年人或体弱者可能尤为严重。

  • 慢性Q热 发生率<5%。 它通常表现为感染性心内膜炎或肝炎。

  • 使用免疫荧光法或PCR检测感染组织或血液样本进行诊断。

  • 用多西环素治疗急性Q热,通常持续2周或更长时间,用于治疗严重疾病;心内膜炎需要长期治疗(数月至数年甚至终身)。

  • 预防Q热的疫苗有售,但仅限于澳大利亚。

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