代谢功能障碍相关性肝病 (MASLD)

脂肪变性肝病的发展有多种原因，涉及许多不同的生化机制，并导致不同类型的肝损伤。病理生理涉及脂肪沉积（脂肪变性）、炎症并可出现纤维化。由于肝甘油三酯积聚导致脂肪变性。对于脂肪变性可能的机制包括：极低密度脂蛋白（VLDL）合成降低和肝脏甘油三酯合成的增加（可能是由于降低了脂肪酸的氧化或增加了输送到肝脏的游离脂肪酸）。炎症的发生可能由于脂质过氧化破坏细胞膜所致。这些变化刺激肝星状细胞，导致纤维化的发生。如果继续进展，MASH可以引起肝硬化 和门静脉高压。

大多数患者没有症状。有些患者可感觉疲劳、不适或右上腹不适。约75%的患者发生肝肿大。如果存在进展性肝纤维化，可以发生脾肿大，其常常是已经发生 门静脉高压的第一个迹象。MASH引起的肝硬化患者可以是无症状的，并且可能缺乏慢性肝病的常见体征。

• 病史（存在NASH相关的危险因素，无过量酒精的摄入）

• 血清学试验排除乙型和丙型肝炎，

• 超声证实脂肪变性或MR弹性成像显示脂肪比例

• 肝活检

代谢综合征（通常为肥胖、2型糖尿病或空腹血糖水平高、高血压和血脂异常）患者和不明原因的实验室异常提示肝病患者应怀疑MASH的诊断。将单纯脂肪变性与MASH区分开来可能很困难，而肝酶升高并不是识别MASH的敏感指标。代谢综合征和铁蛋白升高会增加患者发生MASH而非单纯脂肪变性的可能性。此外，FIB4评分，MASLD纤维化评分计算器或实验室MASHFibroSure®等临床评分系统可以识别有纤维化风险的患者，从而识别出更有可能进展为MASH甚至肝硬化风险的患者。肝酶升高最常见的实验室异常是氨基转移酶水平的升高。与 酒精性肝病不同，MASH中天冬氨酸转氨酶（AST）/丙氨酸转氨酶（ALT）的比值通常<1。碱性磷酸酶和gamma–谷氨酰转肽酶（GGT）偶尔升高。高胆红素血症、凝血酶原时间PT延长和低白蛋白血症少见。

对于诊断，没有过量的酒精摄入（例如， < 20g/天）的有力证据（如亲友提供病史）是需要的，血清学检查应显示没有乙型和丙型肝炎（即，乙型肝炎表面抗原和丙型肝炎病毒抗体应该是阴性的）。肝活检发现类似酒精性肝炎的肝脏破坏，通常包括大的脂滴（大泡性脂肪浸润）以及细胞外或“网状”纤维化。肝活检的适应证为原因不明的门静脉高压的体征（包括脾大或血细胞减少）和在糖尿病、肥胖或血脂紊乱患者中出现原因不明的氨基转移酶水平升高持续>6个月。

肝脏的影像学检查，包括超声、CT，特别是MRI，可以识别肝脂肪变性。非侵入性的纤维化测量方法，如瞬时弹性成像（一种同时使用超声和低频弹性波的测试）, 超声弹性成像, 或MR弹性成像可以评估脂肪变性的严重程度并评估纤维化，从而在许多情况下避免肝活检的需要(1, 2)。瞬时弹性成像和超声弹性成像可能受到体型的限制（太高大/肥胖，超声波不能充分穿透），而MR弹性成像则不受限制。然而，这些检查不能识别MASH的炎症表现并且不能区分MASH和其他原因引起的肝脂肪变性。

• 祛除病因和控制危险因素

唯一被广泛接受的治疗目标是去除潜在的病因和危险因素。这样的目标包括停止使用药物或毒物、减肥和治疗 血脂紊乱或 高血糖。初步的证据表明噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）药物和维生素E可帮助纠正MASH的生化和病理异常，但不能改善纤维化。此外，糖尿病患者禁用维生素 E，这限制了其有效性。 许多其他的治疗方法（如熊去氧胆酸[ursodeoxycholic acid]、甲硝唑[metronidazole]、二甲双胍[metformin]、甜菜碱[betaine]、胰升糖素[glucagons]、注射谷氨酰胺[glutamine]）未证实有效。

目前有许多针对几种不同分子途径的NASH新兴疗法，包括过氧化物酶体增殖物激活受体alpha（PPAR-alpha），胰高血糖素样肽1（GLP-1）调节剂和法尼酯衍生物X受体（FXR）配体。这些新疗法在解决MASH和逆转业已存在的纤维化方面均显示出良好效果。正在进行多项3期临床试验研究。

预后取决于纤维化程度，这是唯一与肝脏相关死亡率和肝移植需求相关的指标 (1)。 尽管组织学上有MASH和纤维化证据的MASLD患者更容易发展为肝硬化，但预后难以预测(2)。据估计，有10％的MASLD患者在20年后逐渐进展为肝硬化(3)。酒精以及某些药物(如细胞毒性药物)和代谢紊乱与代谢功能障碍相关的脂肪性肝炎(MASH)的加速有关。因此，考虑到加速进展为肝纤维化的风险，即使是适度饮酒也应避免。 除非出现并发症（如静脉曲张出血），否则预后通常是好的。