食管上段2/3的恶性肿瘤最常见的病理类型为鳞状上皮细胞癌，下段1/3的恶性肿瘤最常见的病理类型为腺癌。食管癌的症状为进行性吞咽困难和消瘦。食管癌通常通过内镜进行诊断，并用PET-CT和超声内镜进行分期。不同分期的食管癌采用不同的治疗方法，以外科治疗为主，化疗和放疗为辅。总体来说，食管癌患者生存期较短，肿瘤部位较局限者除外。
2018 年，食管癌是全球第七大最常诊断的癌症类型，也是第六大癌症死亡原因，新增病例约 572,000 例，死亡人数 508,000 例（1）。
在美国，食道癌的诊断率要低得多。预计到 2023 年，美国将有 21,560 例新癌症诊断病例和 16,120 例癌症死亡病例为食管癌（2）。
食管癌的主要危险因素 包括
其他危险因素 ：包括贲门失弛缓症、人类乳头状病毒感染、或其他腐蚀性物质摄入（导致狭窄）、硬化剂治疗、Plumme-Vinson综合征所致的食管网、食管辐射。
参考文献
1.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al: Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70(4):313]. CA Cancer J Clin 68(6):394–424, 2018.doi: 10.3322/caac.21492.Clarification and additional information.CA Cancer J Clin 70(4):313, 2020.
2.Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023.CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
食道癌的类型
食管鳞状细胞癌
鳞状细胞癌是世界范围内最常见的食管癌，但在美国，腺癌的发病率大约是通常情况的两倍（1)。美国黑人食管癌发病率是白人的4～5倍，男女发病之比是2～3：1。
食管腺癌
食管腺癌通常发生在食管下段。
其发病率正在增加；在美国，它约占食管癌的 80%（2）。白人的发病率是黑人的 4 倍（3）。饮酒并非食管腺癌的危险因素，但是吸烟是食管腺癌的危险因素。
食管下段的腺癌与侵犯食管下段的贲门腺癌很难鉴别。
大多数食管腺癌来源于 Barrett食管, 而Barrett食管主要由慢性胃食管反流病和反流性食管炎引起。Barrett食管是指食管下段正常的鳞状上皮细胞被化生的柱状上皮细胞取代，通常表现为肠上皮样改变，可见刷状缘及杯状细胞。这种改变通常发生在急性食管炎的愈合阶段，由持续的胃酸返流造成。肥胖与食道腺癌的风险增加有关，可能是因为肥胖是导致反流的一个因素。
其他食管恶性肿瘤
食管癌的类型参考
1.Patel N, Benipal B: Incidence of esophageal cancer in the United States from 2001-2015: A United States cancer statistics analysis of 50 states.Cureus 10(12):e3709, 2018.doi: 10.7759/cureus.3709
2.National Cancer Institute: Esophageal Cancer.访问日期：2023 年 8 月 1 日。
3.El-Serag HB, Mason AC, Petersen N, Key CR: Epidemiological differences between adenocarcinoma of the oesophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia in the USA. Gut 50(3):368–372, 2002.doi: 10.1136/gut.50.3.368
食管癌的症状和体征
早期食管癌多无明显症状。当食道管腔逐渐收缩时， 吞咽困难 常发生。患者首先表现为固体食物的吞咽困难，然后为半固体食物，最终表现为液体食物甚至唾液的吞咽困难；病情的持续性进展提示食管癌为进行性的恶性病程而非痉挛、良性或消化性狭窄。患者可能会有胸痛，常向背部放射。
即使食欲正常，大部分患者的体重也会减轻。喉返神经受压可以导致声带麻痹和声音嘶哑。神经压迫可能导致脊柱疼痛，打嗝或瘫痪。恶性胸腔积液以及食管癌肺部转移可导致呼吸困难。肿瘤向腔内生长可导致吞咽疼痛、呕吐、呕血、黑便、缺铁性贫血、误吸以及咳嗽。食管气管支气管瘘可导致肺部脓肿和肺炎。其他症状包括上腔静脉综合征、恶性腹水和骨痛。
食管癌常经淋巴管播散到颈内静脉淋巴结、颈淋巴结、锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结及腹腔淋巴结。肿瘤通常转移至肺和肝；不太常见的部位包括骨骼、心脏、大脑、肾上腺、肾脏和腹膜。
食管癌的诊断
内镜检查及活检
腹部和盆腔 CT 用于分期
PET-CT 和超声内镜完成分期
食管癌尚无筛查方法。疑似食管癌患者应进行内镜检查并行细胞学和组织学活检。尽管X线钡餐检查可见食管梗阻性病变，仍需进行内镜检查，并进行组织活检。活检的微卫星不稳定性（MSI）测试现已成为标准。
确诊为食管癌的患者需要进行胸部、腹部、骨盆以及全身CT检查 正电子发射断层扫描 (PET)-CT 以确定肿瘤扩散的程度。如果横断成像结果为阴性转移，则应进行超声内镜检查，以确定肿瘤在食管壁的深度和区域淋巴结的累及情况。检查结果有助于制定治疗方案并评估疾病预后。
此外，还必须进行基本的血液检查，包括全血细胞计数、电解质和肝功能检查。
食管癌的治疗
手术切除，常与化疗和放疗相结合
内窥镜切除某些早期小肿瘤
某些晚期癌症的免疫疗法加化学疗法
食管癌治疗方案取决于肿瘤的分期、大小及部位，以及患者的意愿（许多患者选择放弃积极治疗）。
治疗基本原则
0 期和早期 I (T1a) 肿瘤患者通常适合内窥镜切除。内窥镜切除术避免了食管切除术的高潜在发病率。T1b 肿瘤只适合手术切除，无需辅助治疗（化疗或放疗）。然而，大多数食管癌（T2 或更高级别，或任何淋巴结受累）在手术切除前均采用化疗和放疗联合治疗（化放疗）（见表 食管腺癌分期）。一项研究表明，与单独手术相比，手术前放化疗对生存有明显的好处（1）。
另一项研究表明，手术后，新辅助放化疗中加入免疫疗法（使用纳武单抗）比安慰剂更能提高生存率。2）。
浅表（表面）腺癌有时可以通过射频消融治愈。
无法或不愿意接受手术的患者可能会从放化疗中获益。单纯放疗或化疗几乎无效。Ⅳ期患者只能姑息性治疗，不能手术。
食管腺癌分期*
分期 | 肿瘤（最大浸润度） | 区域淋巴结转移 | 远处转移 |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1（T1a 和 T1b） | N0 | M0 |
IIA | T1 | N1 | M0 |
IIB | T2 | N0 | M0 |
III | T2 | N1 | M0 |
T3或T4a | N0-N1 | M0 | |
IVA | T1-T4a | N2 | M0 |
T4b | N0-N2 | M0 | |
IVB | 任何T | 任何N | M1 |
* cTNM 分类（临床分期）：
| |||
治疗后，一般每隔6个月对患者进行颈部、胸部、腹部的内镜和CT检查，检查是否复发，持续2 - 3年。内镜检查用于单独放化疗或单独内镜切除术后。
患Barrett食管患者需严格长期治疗胃食管反流病 ，并根据上皮化生等级，每3～12个月复查内镜筛查是否有恶性改变。
手术
浅表的、早期的、非侵袭性的癌症(Tis、T1a、N0)，如果病变的浅表性质已被超声内镜证实，则可采用内镜下粘膜切除术或内镜下粘膜夹层(通常由三级保健中心的胃肠病学家进行)进行治疗。然而，大部分食管癌患者需行根治切除手术。手术需切除全部肿瘤组织、近端和远端切缘正常组织、所有可能累及的淋巴结以及部分含有食管下段引流淋巴管的近端胃组织。食管癌根治术中需将胃上提行食管-胃吻合，或截取小肠或结肠替代食管。由于食管切除时常切断双侧迷走神经，因此为保证患者有足够的胃排空能力，通常在根治术中需同时进行幽门成形术（即通过手术扩大幽门）。通常75岁以上患者无法耐受这样的大手术，尤其是有潜在心肺疾病患者（心脏射血分数 < 40%，或一秒用力呼气容积 [FEV1]< 1.5 L/分钟）。手术总体死亡率约5%。
手术并发症包括吻合口漏、瘘管形成、吻合口狭窄、胆汁性胃食管反流和倾倒综合征。食管下段切除术后胆汁反流引起的烧心感可能较术前的吞咽困难症状，给患者带来更多的困扰，这时可能需再行Roux-en-Y空肠吻合术，以利于胆汁排泄。移入胸腔内的的小肠或结肠段血供差，可引起肠段扭转、缺血或坏疽。
体外放射治疗
放疗通常与化疗联合应用于无根治手术条件的患者，包括那些进展期患者。放射治疗禁用于有气管食管瘘患者，因为肿瘤缩小的同时会扩大瘘道。同样，位于血管周围的肿瘤放疗后，肿瘤缩小会引起相当严重的出血。
在放疗早期，水肿会加重食管梗阻、吞咽困难和吞咽疼痛的程度。故放疗前需行食管扩张术或放置支架，以解决上述问题、一些病人需通过暂时经皮胃造瘘术放置喂养管。放疗的其他副作用包括恶心、呕吐、厌食、乏力、食管炎、食管黏膜过度分泌、口干、食管狭窄、放射性肺炎、放射性心包炎、心肌炎和脊髓炎（脊髓损伤）。
化疗
单纯化疗对食管癌效果较差。化疗的反应率（肿瘤体积缩小 ≥ 50%）在10%～40%不等，但一般来说，化疗的反应不明显（肿瘤缩小程度不足）且为暂时性。并无特效药物。
顺铂和氟尿嘧啶（5-FU）最常用于联合治疗。但一些其他药物，包括丝裂霉素、多柔比星、阿霉素、博来霉素和甲氨蝶呤，也常用于鳞癌的化疗。
免疫治疗
姑息治疗
姑息治疗的目标是减轻食管梗阻，使患者能够经口进食。食管梗阻会造成明显的流涎，且容易引起反复的误吸。姑息治疗方法有探条扩张术、经口植入支架、放疗、激光电凝和光动力治疗。部分病例需要颈部食管造瘘以及空肠造瘘来进行营养支持。
食管扩张术的缓解时间仅持续数天。可弯曲的金属网状支架维持食管通畅的时间更长。一些塑料涂层模型也可用于封堵恶性气管食管瘘，当支架必须放置在食管下括约肌附近时，有些模型带有瓣膜，可防止反流。
内镜下激光治疗能烧灼出一条通过肿瘤的中央通道，使吞咽困难得到缓解，且可根据需要反复操作。光动力疗法通过静脉注射一种主要集中于肿瘤细胞内的血卟啉衍生物，作为光敏感剂。当被照射肿瘤的激光束激活时，这种物质在肿瘤中释放有细胞毒性的单态氧，损毁肿瘤细胞。接受这种治疗的患者必须在治疗后6周内避免暴露在阳光下，因为皮肤也对阳光敏感。
治疗参考文献
1.Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al: Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): Long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 16(9):1090–1098, 2015.doi: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6
2.Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al: Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer. N Engl J Med 384(13):1191-1203, 2021.doi: 10.1056/NEJMoa2032125.Clarification and additional information. N Engl J Med 388(7):672, 2023.
3.Wang H, Xuan T, Chen Y, et al: Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy.Immunotherapy 12(10):697–703, 2020.doi: 10.2217/imt-2020-0063
食管癌的预后
食管癌预后很大程度上取决于其分期，但由于患者就诊时多为晚期，总体而言预后很差（5年生存率< 5%）。肿瘤局限于黏膜层的患者生存率可达80%，累及黏膜下层者< 50%，累及固有肌层者为20%，累及邻近器官者为7%，有远处转移者< 3%。
关键点
酒精和烟草是鳞状细胞癌的危险因素;慢性反流引起的Barrett食管(通常与肥胖有关)是腺癌的危险因素。
早期食管癌通常无明显症状，最初表现为肿瘤侵入管腔引起的进行性吞咽困难，有时伴有胸部不适。
食管癌的手术切除范围较广时，有并发症的患者和老年患者往往无法承受。
食管癌的姑息治疗主要包括支架置入和内镜下激光治疗，目的是减少梗阻，并使患者恢复经口进食。
总体而言，由于患者确诊时多为晚期，食管癌的生存率较低（5年生存率 < 5%）。
