贲门失弛缓症是一种神经源性的食管运动异常，特征为食管蠕动障碍、吞咽时食管下括约肌松弛障碍。症状缓慢、进行性 吞咽困难，固体和液体食物均存在吞咽困难，伴未消化食物反流。检查包括食管测压、钡餐和内镜。治疗方法包括扩张、肉毒素注射、外科肌层切开术和经口内镜下食管括约肌切开术。
贲门失弛缓症可发生于任何年龄，但通常始于成年期，诊断时平均年龄大于50岁（1）。失弛缓症可能源于食管肌间神经丛的神经节细胞缺失，导致食管肌肉失神经支配。去神经支配的病因不明，但怀疑与病毒和自身免疫原因有关，某些肿瘤可能通过直接梗阻或作为副肿瘤过程导致贲门失弛缓症（1）。美洲椎虫病破坏自主神经节，也可引起贲门失弛缓症。
食管下括约肌（LES）压力增高，可引起梗阻及继发性食管扩张。食道内未消化食物和液体潴留较常见。
参考文献
1.Mittal R, Vaezi MF.Esophageal Motility Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med.2020;383(20):1961-1972.doi:10.1056/NEJMra2000328
贲门失弛缓症的症状和体征
起病隐匿，于数月或数年内进展缓慢。主要症状为难以吞咽固体及流质食物。高达约40%的患者出现烧心（1，2）。夜间未消化食物的反流现象也很常见，这可能会导致咳嗽和肺部吸入，从而引发吸入性肺炎，或者在长期情况下还会导致支气管扩张症。胸痛少见，但吞咽时可出现或自发产生。
患者可有轻至中度的体重下降；当体重明显减轻时，尤其是在吞咽困难症状迅速发展的老年患者中，应考虑胃食管交界处肿瘤继发的假性贲门失弛缓症。
症状和体征参考
1.Khashab MA, Vela MF, Thosani N, et al.ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointest Endosc.2020;91(2):213-227.e6.doi:10.1016/j.gie.2019.04.231
2.Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, Greer KB, Kavitt RT.ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. Am J Gastroenterol.2020;115(9):1393-1411.doi:10.14309/ajg.0000000000000731
贲门失弛缓症的诊断
高分辨率食管测压
有时吞钡
有时行胃镜检查
有时需要功能性管腔成像探针 (FLIP)
贲门失弛缓症的症状与胃食管反流病(GERD)相似，因此所有疑似胃食管反流病但初始抑酸治疗无效的患者均应评估贲门失弛缓症（1）。
高分辨率食管测压是诊断贲门失弛缓症的首选诊断检查。该检查显示：无论在仰卧位还是直立位，下食管括约肌松弛不全，且中位整合松弛压升高，并伴蠕动完全缺如（2）。测压法可用于将贲门失弛缓症分为以下 3 种亚型之一。亚型可指导治疗选择（1）且预后不同。
贲门失弛缓症的亚型包括（1）：
I型贲门失弛缓症（经典贲门失弛缓症）：吞咽时食管压力无变化
II 型贲门失弛缓症：吞咽动作会使整个食道内压力升高
III 型贲门失弛缓症（痉挛性贲门失弛缓症）：吞咽时通常会出现阻塞腔道的收缩动作。
这张内窥镜图像显示了一位患有贲门失弛缓症的患者的食道中有一个闭合的括约肌。贲门失弛缓症是指平滑肌纤维无法放松的情况，这会导致食管下括约肌持续处于紧闭状态（如图所示）。
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该图像显示贲门失弛缓症伴食管近端扩张和下食管括约肌松弛不完全。注意扩张食管内物质的不均匀表现，这是未进入胃的未消化食物所致（长箭头）。在严重的贲门失弛缓症中，只有少量造影剂能够通过喙状食管胃交界处（短箭头）。
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吞钡是一项补充测试，通常在测试的初始阶段进行，此时吞咽困难的原因未知，因为测压更具侵入性。吞咽钡剂在吞咽过程中可能没有进行性蠕动收缩。食管通常明显扩张，但LES处因食管狭窄而呈鸟嘴状。
经常进行食管镜检查。结果包括上游食管扩张和黏膜慢性淤滞变化，但没有阻塞性病变。下食管括约肌可能处于闭合状态。当食管镜进入胃时，经常会感受到典型的“砰”的一声。
功能性管腔成像探头（FLIP）是一种高分辨率阻抗系统，可评估横截面积和同步压力（扩张性）（3）。在条件允许时，FLIP有助于诊断贲门失弛缓症，并可在临床高度怀疑但测压无法确诊的疑难病例中提供帮助（1）。指南推荐将其用于贲门失弛缓症的诊断与管理（4, 5）。此外，在接受贲门失弛缓症干预（如手术、经口内镜下肌切开术）的患者中，测量干预期间及之后的食管胃结合部扩张性，可评估临床应答，并有助于指导治疗。
当测压结果显示患者在多个体位下中位整合舒张压升高，且仍有一定程度的蠕动，同时食团内压力增加，而该患者伴有胸痛或吞咽困难等症状时，应安排进行钡餐吞咽检查和/或功能性腔道成像（FLIP）以评估是否存在具有临床意义的食管胃交界处出口梗阻，这可能是早期的贲门失弛缓症变体。
贲门失弛缓症须与消化性狭窄相鉴别，尤其应注意与 系统性硬化症相鉴别，后者食管测压时也可见蠕动消失。因下食管括约肌静息压力低，系统性硬化症常伴有雷诺现象和胃食管反流病（GERD）的症状。
与贲门失弛缓症（即假性贲门失弛缓症）相似的症状可能是由胃食管交界处的癌症引起的，可通过胸腹部CT或内镜超声活检诊断。
诊断参考
1.Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, et al.ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia.Am J Gastroenterol.2020;115(9):1393-1411.doi: 10.14309/ajg.0000000000000731
2.Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, et al.Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0©. Neurogastroenterol Motil.2021;33(1):e14058.doi:10.1111/nmo.14058
3.Carlson DA, Lin Z, Kahrilas PJ, et al.High-Resolution Impedance Manometry Metrics of the Esophagogastric Junction for the Assessment of Treatment Response in Achalasia.Am J Gastroenterol.2016;111(12):1702-1710.doi: 10.1038/ajg.2016.442
4. Gyawali CP, Carlson DA, Chen JW, et al.ACG clinical guidelines: Clinical use of esophageal physiologic testing. Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1412-1428.doi: 10.14309/ajg.0000000000000734
5. Hirano I, Pandolfino JE, Boeckxstaens GE.Functional lumen imaging probe for the management of esophageal disorders: Expert review from the clinical practice updates committee of the AGA Institute. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(3):325-334.doi: 10.1016/j.cgh.2016.10.022
治疗贲门失弛缓症
LES 的充气球囊扩张
LES 的外科肌切开术
经口内镜下括约肌切开术
有时注射肉毒杆菌毒素
有时口服药物
目前尚无任何治疗可恢复蠕动功能；贲门失弛缓症的治疗旨在降低下食管括约肌（LES）压力，但并不能治愈该病（1）。
具体治疗方法的选择取决于贲门失弛缓症亚型、手术风险和潜在的副作用。美国胃肠内镜学会和美国胃肠病学会均认可对食管下括约肌进行气囊扩张、经口内镜下肌切开术以及腹腔镜赫勒肌切开术为有效的首选治疗方法。（1、2）。虽然这三种疗法在治疗 I 型和 II 型贲门失弛缓症方面的疗效大致相当，但经口内镜下肌切开术在治疗 III 型贲门失弛缓症方面效果更佳。总体而言，经口内镜下肌切开术的治疗成功率高于气压扩张术（5 年时分别为 81%和 40%），但经口肌切开术会伴有更高的胃食管反流病和内镜性食管炎发生率（3）。
在进行手术性肌切开术时，通常还会建议进行胃折叠术，以减少反流现象（1）。
对于不适合接受标准内镜或外科治疗的患者，可尝试在内镜直视下将A型肉毒毒素直接注射至下食管括约肌（LES），通过对远端食管胆碱能神经实施化学去神经支配进行治疗。临床改善通常于首月见于70%～80%的患者（4），且疗效可持续6个月至1年以上。
硝酸酯类或钙通道阻滞剂等药物曾用于治疗，但尚无证据表明其有效。
治疗参考文献
1.Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, et al.ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia.Am J Gastroenterol.2020;115(9):1393-1411.doi: 10.14309/ajg.0000000000000731
2.Khashab MA, Vela MF, Thosani N, et al.ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointest Endosc.2020;91(2):213-227.e6.doi:10.1016/j.gie.2019.04.231
3.Kuipers T, Ponds FA, Fockens P, et al.Peroral endoscopic myotomy versus pneumatic dilation in treatment-naive patients with achalasia: 5-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol.2022;7(12):1103-1111.doi:10.1016/S2468-1253(22)00300-4
4.Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, et al: Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 249(1):45-57, 2009.doi: 10.1097/SLA.0b013e31818e43ab
贲门失弛缓症的预后
患有Ⅱ型贲门失弛缓症的患者预后通常最佳，而患有Ⅲ型贲门失弛缓症的患者往往需要进行更广泛的肌切开手术，并且预后最差（1）。 食管扩张和迂曲是不良预后指标。 夜间反流和咳嗽提示误吸。肺误吸是晚期并发症，继发于误吸的肺部并发症难以处理。
患有贲门失弛缓症的患者中食管鳞状细胞癌的发病率明显高于普通人群，不过其发病率仍相对较低（2、3）。
预后参考
1.Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, et al.ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia.Am J Gastroenterol.2020;115(9):1393-1411.doi: 10.14309/ajg.0000000000000731
2.Low EE, Demb J, Shah SC, et al.Risk of Esophageal Cancer in Achalasia: A Matched Cohort Study Using the Nationwide Veterans Affairs Achalasia Cohort. Am J Gastroenterol.2024;119(4):635-645.doi:10.14309/ajg.0000000000002591
3.Savarino E, Bhatia S, Roman S, et al.Achalasia. Nat Rev Dis Primers.2022;8(1):28.doi:10.1038/s41572-022-00356-8
关键点
食道肌间丛中神经节细胞的丢失（被认为是病毒或自身免疫诱导的）会减少食道蠕动并损害下食道括约肌 (LES) 的松弛性。
患者逐渐出现固体和液体食物吞咽困难，许多患者存在夜间未消化食物反流。
食管测压法是贲门失弛缓症的首选检查，显示为综合松弛压力升高，伴食管蠕动完全缺失。
钡餐检查提示吞咽时缺乏渐进式蠕动收缩，及LES处形成鸟嘴征的明显扩张的食管。
无治疗可恢复蠕动；治疗的目的是降低LES压力（从而缓解梗阻）。
标准治疗为气囊扩张术或LES肌切开术；不适合这些治疗的患者可考虑肉毒杆菌毒素注射。
