耳鸣

任何听觉通路上的异常皆可引起主观性耳鸣。

常见的异常通常伴有感音神经性耳聋，特别是以下原因：

• 听觉损伤（感音神经性耳聋）

• 老年性耳聋（年老过程中出现）

• 耳毒性药物引起的耳聋

• 梅尼埃病

• 偏头痛

中枢神经系统的感染和损伤诸如肿瘤、脑卒中、多发性硬化症等都可能造成听觉通路的影响而造成耳鸣。

传导性耳聋也可引起耳鸣，包括耳道内耵聍栓塞、耳道异物、外耳道炎。而中耳炎、气压性中耳炎、咽鼓管功能紊乱和耳硬化症也与耳鸣相关。

部分患者耳鸣可能与颞下颌关节功能紊乱有关。

客观性耳鸣通常由血管湍流引起，可听到与心率同步的脉冲样的声音。原因包括：

• 颈动脉或颈静脉的湍流

• 中耳血管瘤

• 硬脑膜动静脉畸形

肌肉痉挛、腭肌痉挛或中耳内肌肉如镫骨肌、鼓膜张肌等有时可发出可被听到的节律的哒哒声。 这些肌痉挛可能是先天性的，亦或是肿瘤、头部外伤、感染或多发性硬化症等引起的脱髓鞘疾病引起的。腭肌痉挛可出现可见的与耳鸣同时出现的腭部或鼓膜的运动。

现病史要注意耳鸣的持续时间，是单侧耳鸣或是双侧耳鸣，是持续性的亦或是间歇性的。如果是间歇性的，临床医师要注意耳鸣是经常发生的还是偶发的。 要注意任何可能加重或缓解耳鸣的因素，如吞咽、头部体位。耳鸣重要的相关症状包括听力下降、眩晕、耳痛和耳漏。

系统检查须询问病因相关的症状，包括复视、吞咽或说话困难（脑干病变）、局灶性无力和感觉变化（周围神经疾病，包括第8颅神经功能障碍）。同时也要评估耳鸣给患者带来的影响，有些耳鸣使患者很痛苦，要注意是否导致焦虑、抑郁以及睡眠障碍。

既往史须询问任何耳鸣相关的危险因素，包括噪声暴露史，潜水或航空旅行时的突然压力变化，耳部或中枢神经系统的感染或外伤史，头部的放射治疗以及近期体重下降引起的咽鼓管功能紊乱。药物治疗史特别是水杨酸、氨基糖苷类以及利尿剂也要注意。

体格检查主要检查耳部及神经系统。

耳道须检查是否有耳漏、耳道异物以及耵聍。 鼓膜检查须注意是急性感染（如红肿、膨隆）或是慢性感染（如穿孔、胆脂瘤），亦或是肿瘤性的（红肿或蓝鼓膜）。应进行床边听力测试 ，包括使用512 Hz 音叉 Weber 和 Rinne 检验

颅神经功能，包括肌力、感觉和反射，特别是前庭功能（见头晕和眩晕）检查也是必要的。同时可以用听诊器检查颈动静脉以及耳周查找血管音。

要特别注意以下情况：

• 杂音，特别是耳或颅骨周围的

• 除听力损失以外的伴随的神经系统症状

• 单侧耳鸣

在某些病例中，耳鸣可能提示有蜗后病变，如前庭神经鞘瘤（虽为良性却是侵袭性的肿瘤，起自内听道第Ⅷ对脑神经的前庭部）。

须注意耳鸣是否为单侧性，因为听神经瘤引起的耳鸣为单侧性耳鸣。若可见单侧或不对称神经性听力损伤，伴有耳鸣侧听力损伤更重，则诊断更易确诊。

相比常见的主观性耳鸣，区别不常见的客观性耳鸣同样重要。搏动性耳鸣或间歇性耳鸣多为客观性耳鸣，虽然并不是每次检查者都能听见耳鸣。搏动性耳鸣多为良性。持续性耳鸣多为主观性耳鸣，除了颈静脉杂音引起者的持续性耳鸣，其随着头位变化及颈静脉的压迫而变化。

通过检查也能发现一些特殊的耳鸣原因（见表耳鸣的一些病因）。特别要注意的原因有噪声暴露史，压力性损伤以及药物应用史。

所有的耳鸣患者需转诊进行综合听力评估来确定疾病的存在、程度及听力损失类型。

单侧耳鸣，特别是伴有听力损失的患者应进行钆增强MRI扫描以排除听神经瘤。对于单侧耳鸣无听力损失者，除非耳鸣持续 >6个月以上，否则不必要做MRI检查。

其他检查要看患者临床表现（见表耳鸣的一些病因）。

有明显的中耳血管瘤证据者需要进行CT及钆增强MRI检查。

有搏动性、客观性耳鸣的患者，耳部检查或听力学检查正常需进一步检查包括颈动脉、椎动脉及颅内动脉等血管系统。通常先检查CT血管造影（CTA）。由于CTA对硬脑膜动静脉畸形并不敏感，所以临床医生随后考虑做磁共振血管造影或常规动脉造影。由于硬脑膜动静脉畸形十分罕见，所以该检查对潜在的诊断与栓塞治疗的优点与其风险要权衡利弊。

病人报告听到单耳或双耳咔哒声的患者应评估是否存在客观耳鸣。 这种评估可以通过听诊器听诊或鼓室测压来确定鼓室张肌、镫骨肌和/或腭肌的阵挛。 口腔体格检查可以看到腭肌阵挛。