颈内静脉的经皮插管使用解剖标志来引导静脉穿刺，并使用 Seldinger 技术将中心静脉导管穿过颈内静脉并进入上腔静脉。使用三种方法（中央、前部和后部）；这里描述了中心方法。
颈内中心静脉导管 (CVC) 或 外周插入中心导管 (PICC) 通常首选锁骨下 CVC（出血和气胸风险较高）或股骨 CVC（感染风险较高）。
用于放置颈内静脉线的超声引导增加了成功插管的可能性并降低了并发症的风险。 当超声引导和受过培训的人员可用时，这种放置方法是首选。
(参见血管通路, 中心静脉导管插入术， 和 如何在超声引导下进行颈内静脉插管。）
颈内静脉插管的适应症
颈内静脉插管的禁忌症
绝对禁忌证
颈内静脉血栓形成
插入部位的局部感染
过敏患者的抗生素洗脱导管
相对禁忌证
凝血功能障碍，包括治疗性抗凝*
局部解剖变形、外伤性或先天性或严重肥胖
上腔静脉综合征
严重的心肺功能不全或颅内压或眼压升高（患者会受到特伦德伦伯卧位 [低头] 定位的影响）
既往中央静脉导管插入史
不合作的患者（必要时应镇静）
左束支传导阻滞（右心室导丝或导管可诱发完全性心脏传导阻滞）
*治疗性抗凝（例如治疗肺栓塞）增加颈内静脉置管出血的风险，但若逆转抗凝，必须衡量增加的血栓形成风险（如卒中）。与管理患者抗凝治疗的临床医生讨论任何预期的逆转，然后与患者讨论。股静脉置管 可能是首选。
颈内静脉置管并发症
（参见中心静脉置管的并发症）
并发症包括
动脉穿刺
血肿
气胸
对静脉的损伤
血胸
空气栓塞
导管错位*
心律失常或心房穿孔，通常由导丝或导管引起
神经损伤
感染
血栓形成
* 导管错位引起的罕见并发症包括动脉导管插入、胸水、纵隔积水和三尖瓣损伤。
导丝或导管栓塞也很少发生。
为降低静脉血栓形成和导管脓毒症的风险，一旦不再需要 CVC，应立即将其移除。
颈内静脉插管设备
无菌程序，屏障保护
消毒液（例如，洗必泰酒精、洗必泰、聚维酮碘、酒精）
大号无菌铺巾、毛巾
无菌头帽、口罩、防护服、手套
面罩
Seldinger（导管导丝）技术
心脏监护仪
局部麻醉剂（例如，不含肾上腺素的 1% 利多卡因，约 5 mL）
小型麻醉针（例如，25 至 27 号，约 1 英寸 [3 厘米] 长）
大型麻醉剂/取景器*针（22 号，约 1.5 英寸 [4 厘米] 长）
导引针（例如，薄壁，18 或 16 号规格，带有内部斜面针座，长约 2.5 英寸 [6 厘米]）
3 毫升和 5 毫升注射器（使用滑尖注射器作为取景器和导引针）
导丝，J 形头端
手术刀（11号刀片）
扩张器
中心静脉导管（成人：8 F或更大，颈内静脉导管的最短长度为右侧 15 厘米，左侧 20 厘米）
无菌纱布（例如，4 × 4 英寸 [10 × 10 厘米] 方格）
用于冲洗导管端口或端口的无菌盐水
不可吸收的尼龙或丝线缝合（例如，3-0 或 4-0）
洗必泰贴剂，透明封闭敷料
* 取景针是一种较细的针，用于在插入导引针之前定位静脉。通常推荐用于非超声引导下的颈内静脉插管。
有一个或两个助手是有帮助的。
其它考虑
插管尝试有时会失败。不要超过 2 或 3 次尝试（这会增加并发症的风险），并且每次尝试都使用新设备（即不要重复使用针头、导管或其他设备，因为它们可能已被组织或血液堵塞）。
在心肺骤停，甚至低血压缺氧时，动脉血可能呈暗色，无搏动，可能被误认为静脉血。
如果颈内动脉被组织扩张器或 CVC 错误地插管，请将扩张器或导管留在原位并请外科会诊以进行可能的手术移除。
颈内静脉插管的相关解剖
颈前三角的下界是锁骨，内侧和外侧是胸锁乳突肌的胸骨和锁骨。
颈动脉通常在胸锁乳突肌胸骨外侧附近触诊，颈内静脉通常位于颈动脉的浅表和外侧（通常是最小的外侧）。然而，这些血管的异位经常发生（在 9% 到 19% 的患者中）。如果患者头部的位置发生变化，颈动脉和颈内静脉彼此的方向也可能发生变化。
最常见的是使用颈内静脉的中央入路，这可能会降低胸膜或颈动脉穿刺的机会。穿刺针以与颈椎前三角顶点（上角）的皮肤成 30 至 40° 角插入，瞄准同侧乳头。
右侧颈内静脉通常比左侧更适合进行插管，因为它的直径更大，并且提供了通往上腔静脉的更直的路径。
颈内静脉插管的定位
将床抬高至您舒适的高度（即，您可以在进行手术时站直）。
将患者仰卧并处于特伦德伦伯卧位（床头向下倾斜 15 至 20°）以扩张颈内静脉并防止空气栓塞。
将患者的头部稍微（或根本不）转向对侧，以暴露颈内静脉，但不会与颈动脉重叠。
站在床头。
逐步描述操作步骤
进行初步检查（非无菌）以识别颈前三角，触诊颈动脉脉搏，并（可选）标记颈动脉的外侧边界。
将心脏监护仪连接到患者身上并将其打开。
准备设备
将无菌设备放在无菌覆盖的设备托盘上。
穿上无菌服装并使用屏障保护。
将局部麻醉剂吸入注射器。
将取景针连接到 5 毫升注射器上，其中装有 1 到 2 毫升的无菌盐水。
将导引针连接到 5 毫升注射器上，其中装有 1 到 2 毫升的无菌盐水。将针头斜面与注射器上的体积标记对齐。
用 3 到 5 毫升无菌盐水预冲洗 CVC 的所有管线，然后用盖子或注射器关闭端口。
冲洗中心静脉导管时，请使用 10 毫升注射器（或直径相等或更大的注射器），不要用力推，以免通路断裂。
准备无菌区
用消毒液大面积擦拭皮肤，包括颈部、锁骨和前胸至同侧乳头下方。如果颈静脉插管尝试失败，创建这个广阔的无菌区域允许立即切换到 锁骨下静脉插管。
让消毒液至少干燥 1 分钟。
在该部位周围放置无菌毛巾，保持同侧乳头暴露。
放置大的无菌手术单（例如，全身手术单）以建立一个大的无菌区域。
建立进针路径（颈内静脉，中央入路）
用 3 根手指轻轻触诊颈动脉脉搏，以了解动脉的走向。轻轻触诊以免压迫相邻的颈内静脉（受压的静脉腔难以插管）。
进针路径： 将手术针（局部麻醉针、取景针和导引针）插入颈前三角的顶端区域（上角），就在颈动脉搏动的外侧，以 30 到 40° 角插入皮肤，瞄准同侧乳头。
在针头插入过程中保持颈动脉触诊, 并将针头保持在动脉的侧面, 以避免刺穿动脉。
麻醉插管部位
在进针部位放置一团麻醉剂，然后沿着预期的进针路径将麻醉剂注入皮肤和软组织。保持注射器柱塞上温和的负压，以确定血管内放置和防止血管内注射。
如果血液返回注射器， 停止前进，将注射器固定到位，现在将此针视为取景针。以下评估血液回流。
插入取景针
沿针插入路径插入取景针。
推进针头时，在注射器柱塞上保持温和的负压。
当注射器的针筒中出现一闪而过的血液时，停止前进（当针头进入管腔时，您可能会感觉到针头穿过壁）。在这个位置保持注射器不动。即使是轻微的移动也可能使针尖从静脉中移位。
如果在插入约 3 至 5 厘米后针管中没有出现血闪， 慢慢抽出针头。如果针头最初完全穿过静脉，当您将针尖收回到管腔中时，现在可能会出现一闪而过的血液。如果仍然没有出现血闪，将针头抽回皮肤表面，改变方向（通常稍微向内），然后再次尝试将针头插入静脉。针完全插入时不要改变针的方向。
评估血液回流
继续保持注射器不动。
牢牢抓住针座并保持不动。
从针座上取下注射器，让血液短暂流出以确认血液是静脉血（即深红色，流动但不搏动）。然后立即用拇指盖住针座以阻止血液流动并防止空气栓塞。
但是，如果血液呈鲜红色且有搏动（动脉）， 终止操作。取出针头并使用 4 × 4 方格纱布压迫穿刺部位 10 分钟，以防止出血和血肿。
使用取景针作为引导，插入引导针
握住导引器注射器，针头斜面朝上。
使用以下两种插入方法中的一种：取下取景针并立即沿相同路径插入穿刺针，或将取景针保持在原位并将穿刺针插入下方并大致平行（与皮肤成稍微浅的角度） ）。
当注射器针筒中出现血闪时，停止推进导引针。在这个位置保持注射器不动。
如果尚未取下取景针，请立即取下。
评估来自导引针的血流量，如评估血液回流所述。
插入导丝
小心旋转导引器注射器，使针头斜面现在面向内侧（即朝向心脏并远离锁骨下静脉）。
将导丝的 J 形弯曲端插入导引针，使 J 形弯曲面向内侧（即与针斜面方向相同）。
将导丝穿过针头并进入静脉。 不要强行拉导丝；它应该平滑地滑动。将导丝推进 10 至 15 厘米以进行右侧颈内静脉插入，将导丝推进 15 至 20 厘米以进行左侧插入，或直到发生异位心跳（从该点退出直到异位停止）。
如果您在推进导丝时感觉到任何阻力， 停止推进它。尝试轻轻将导丝轻轻抽出，稍稍旋转，然后再向前，或尝试轻轻将导丝完全抽出，在静脉内重新建立针尖（经静脉回血确认），然后重新插入导丝。
但是，如果您在拔出导丝时感到任何阻力， 终止手术并将针头和导丝作为一个整体撤回（以防止针尖穿过患者体内的导丝）。然后使用 4 × 4 方格纱布压迫穿刺部位 10 分钟，以防止出血和血肿。
插入导丝后，继续用一只手将其牢固地固定到位，并在整个手术过程中保持对它的控制。
取下导针（导丝成功插入后）
首先，牢固地握住针头远端的导丝，然后将针头从皮肤上拉出。
然后，将导丝牢牢固定在皮肤表面，将针沿导丝的剩余长度向下滑动以取出针。
扩大插入道
延长皮肤插入部位：使用手术刀在皮肤插入部位做一个小切口（约 4 毫米），避免接触导丝，扩大切口并使其适应更大直径的组织扩张器和导管。
在导丝上推进组织扩张器：首先，抓住皮肤处的导丝，然后将扩张器沿着导丝的长度向下滑动到皮肤。然后抓住扩张器远端的导线，将扩张器靠近皮肤表面，并根据需要采取螺旋状开瓶器运动逐步插入扩张器的整个长度。在插入过程中始终握住导丝。
取出扩张器：首先，牢牢握住扩张器远端的导丝，然后将扩张器从皮肤上拉出。当导丝在皮肤表面可见时，将扩张器沿导丝的剩余长度向下滑动，将其完全取出。
保持紧握皮肤表面的导丝。
放置导管
将导管通过导丝推进到皮肤表面：将导丝固定在皮肤表面，将导管尖端穿过导丝的远端，然后将导管向下滑动到皮肤表面。导丝的远端现在应该从导管末端伸出。
如果导丝的远端没有从导管末端伸出， 将导丝从皮肤表面向外一寸，同时将导管尖端靠近皮肤表面，直到导丝伸出。
继续将导管推入静脉：抓住并控制从到导管末端伸出的导丝。将导管靠近其尖端，然后将尖端插入皮肤。然后，以几厘米的增量并根据需要采取螺旋状开瓶器运动，逐步推进内部颈静脉导管。如果发生异位心跳，缓慢拔出导管直到异位停止。
保持对导丝和导管的抓握。
取下导丝：在将导管固定在皮肤表面的同时取下导丝。
用生理盐水冲洗每个导管端口：首先，从管路中抽出任何空气并确认静脉血流入导管。然后，使用 10 毫升注射器（或直径相等或更大的注射器）并用力不大，将 20 毫升生理盐水推入管路中以清除它。
包扎穿刺部位
如果患者清醒或处于最低限度的镇静状态，请使用 1% 的利多卡因麻醉计划缝合部位的皮肤。
将浸有氯己定的圆盘放在导管插入点的皮肤上。
将皮肤缝合到导管上的安装夹上。
为防止拉动插入部位，请在第二个部位缝合导管，使导管的弯曲部或环状部分位于两个部位之间。
使用无菌封闭敷料。 通常使用透明膜敷料。
颈内静脉插管术后护理
做胸部 X 光检查以确认颈静脉（或锁骨下）CVC 的尖端位于其与右心房交界处附近的上腔静脉（如果导管不在适当的位置，可以推进或收回）并确认没有发生气胸。
警示和常见错误
CVC 的尖端绝不能位于右心房内，因为心房壁薄且容易穿孔。
心脏异位可能由右心房或心室中的导丝或导管引起。
永远不要失去对导丝的把握。
在心肺骤停，甚至低血压缺氧时，动脉血可能呈暗色，无搏动，可能被误认为静脉血。
为帮助防止空气栓塞，应插入（和移除）CVC，血管插管部位的位置取决于心脏。
颈内静脉插管的技巧和窍门
通常使用细针（finder、scout）首先找到颈内静脉（在插入较大的导引针之前），以便在针异常刺穿颈动脉时减少出血和血肿。（超声引导消除了对取景针的需要。）
如果患者头部位置发生变化，颈动脉和颈内静脉彼此的方向可能会发生变化；因此，为避免刺穿动脉，在此过程中包括的针插入过程中，您应该轻轻地触诊颈动脉脉搏。
颈内静脉的大小随呼吸而变化（未插管的患者的最大直径发生在吸气前 [插管患者的呼气前]），并且随着特伦德伦伯卧位、Valsalva 动作、heng'c和腹部外压缩而增加。为增加成功进行颈内静脉插管的机会，请在颈内静脉内径增大的时刻推进导引器。
