折返性室上性心动过速涉及位于希氏束分叉以上的折返通道。亚型包括房室结折返性心动过速 (AVNRT)、使用附加通路的房室折返性心动过速 (AVRT)、心房折返性心动过速和窦结折返性心动过速。患者有突然发作的心悸，呈突发突止；有些病人有呼吸困难或胸部不适。诊断靠临床和心电图。首要治疗通常为增加迷走神经张力的动作。如果这些动作无效，对窄的QRS波群的心律或某些宽的QRS波群的心律（可能是SVT伴差异传导，需要房室结的传导）静脉应用腺苷或非二氢吡啶类钙通道阻断剂。普鲁卡因胺或胺碘酮对其他广泛的QRS节律有效。可以在药物无效或血液动力学不稳定的所有情况下进行同步心脏复律。
(参见心律失常概述。）
折返性 SVTs 的病理生理学
折返性（阵发性）室上性心动过速定义为突然发作、突然结束、快速（每分钟 120 至 250 次）、规律（连续 RR 间隔变化 ≤ 0.04 秒）、窄 QRS 波群（或伴有束支传导阻滞的宽 QRS 波群）心动过速，但不属于窦性心动过速、心房颤动或心房扑动。根据此定义，折返性（阵发性）室上性心动过速的发病率约为每十万分之三十五，而在美国，患病率为每千人中两到三人（1）。在成年患者中，亚型的比例为（2)：
房室 (AV) 结折返性心动过速 (AVNRT)（50% 至 60%）
使用辅助旁路治疗房室折返性心动过速 (AVRT)（20% 至 30%）或
心房折返性心动过速和窦房结 (SA) 折返性心动过速 (10% 至 15%)
房室折返性心动过速 (AVRT) 是 沃夫-帕金森-怀特综合征。在儿童中，房室结折返性心动过速不太常见；房室折返性心动过速、心房折返性心动过速和交界处异位心动过速更常见。
房室结折返性心动过速
AVNRT 最常发生在健康人群中。大多数常由房性期前收缩所触发。AV 结具有多个延伸，可作为心房激活进入 AV 结的路线。对于大多数人来说，上/前延伸绕过了大部分 AV 结，并且到希氏-浦肯野系统和心室的前向传导时间很短（快速通路），而下/后延伸使用了整个 AV 结，并且到希氏-浦肯野系统和心室的前向传导时间很长（慢速通路）。
快速通路往往具有较长的不应期，从而阻止较长 AA 间隔内心房过早去极化的前向传递，而慢速通路往往具有较短的不应期，从而阻止较短 AA 间隔内心房过早去极化的前向传递。当心房过早去极化偶联间期长于两条通路的不应期时，前向传递通过快通路到达希氏-浦肯野系统和心室，而前向传递通过慢通路时，希氏-浦肯野系统处于不应期，刚被快通路激活，慢通路的传递被阻断。心电图显示本次心跳的 PR 间期正常。
当心房过早去极化偶联间期短于两条通路的不应期时，前向传输均无法到达希氏-浦肯野系统和心室。心电图显示心房早搏被阻断。当心房过早去极化偶联间期小于快径的不应期但长于慢径的不应期时，前向快径的传输被阻断，但前向慢径的传导仍可进行。心电图显示该心跳的 PR 间期突然增加（见图 房室结折返性心动过速的发生）。
房室结折返性心动过速的起始
在心动过速开始前有一异常P波（P‘）和房室结延迟（长P’R）。 |
当通过慢通路的前向传导足够慢时，它可以找到准备传导的快速通路的下部，但现在是逆向传导。当该逆行快速通路传输发现慢通路的上部已准备好在前行传导中再次传导时，就会发生绕行房室结折返。心电图显示快速、规律的心动过速。这种典型的或慢-快房室结折返是房室结折返的常见类型 (90%)（2）。不太常见，但更常见的情况是，折返发生在相反的方向（非典型或快-慢 AV 结折返）。
房室结折返性心动过速
AVRT 发生在具有附属 AV 连接的患者中，是最常见的类型 沃尔夫-帕金森-怀特 綜合症。旁道的走行主要常见形式是从心房直接连接心室，较少的情况下是从心房连接传导系统的某一部分或从传导系统的某一部分连接心室。连接心房和心室的附加通路是沃尔夫-帕金森-怀特综合征的基础。当附加 AV 连接沿前向传导时，AV 结延迟被绕过，并且在正常传导系统激活心室心肌的其余部分之前，部分心室心肌被激活。心室预激产生较短的 PR 间期和 delta 波，与阵发性心动过速症状一起，定义了经典的（显性）Wolff-Parkinson-White 综合征（3）。当附加 AV 连接不按前向传导时，心电图正常，并且附加 AV 连接的存在被掩盖（隐匿性 Wolff-Parkinson-White 综合征）。无论哪种情况，如果附加 AV 连接以逆行传导，它都会支持一种称为顺向房室折返性心动过速的阵发性室上性心动过速。
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附属 AV 连接的不应期往往比 AV 结更长。当心房过早去极化偶联间期短于附加 AV 通路的不应期，但长于 AV 结的不应期时，前向附加 AV 通路传输受阻，但前向 AV 结传导仍继续进行。对于患有经典（表现型）沃尔夫-帕金森-怀特综合征的患者，心电图显示 PR 间期突然增加，并且此心跳的增量消失。对于患有隐匿性沃夫-帕金森-怀特综合征的患者，心电图仅显示该心跳的 PR 间期增加。
当通过 AV 结的前向传导足够慢时，它可以找到准备传导的远端附属 AV 连接，但方向是逆向的。当该逆行附加交流连接传输找到心房，并随后找到准备再次沿前向传导的房室结时，就会发生绕行房室折返。心电图显示快速规则的心动过速。这种顺向性房室性心动过速是房室折返性心动过速的常见类型（95%）（4）。不太常见，但更常见的是由室性早搏引起的，折返发生在相反的方向（逆向房室折返性心动过速）。
永久性交界性折返性心动过速 (PJRT) 是一种罕见的近乎持续性的房室折返性心动过速，发生在前向隐蔽的、通常为后间隔的附属 AV 连接中，该连接具有非常缓慢的逆向传导。尽管心动过速可能是持续不断的（通常每次自发终止后都会接着一个窦性心动过速的搏动，从而再次引发心动过速），但有些患者的阵发性模式与其他 PSVT 相似。持续不断的形式可能导致心动过速引起的心肌病和 心脏衰竭。由于 5% 具有辅助 AV 连接的患者有多个辅助 AV 连接（2)，也可能出现双附件 AV 连接房室折返性心动过速，即使用一个附件 AV 连接进行前行传导，使用另一个附件 AV 连接进行逆行传导。
心房折返性心动过速和窦房结折返性心动过速
心房折返性心动过速包括微折返性心房心动过速（见 局灶性房性心动过速) 和大折返性房性心动过速。后者最常发生在患有结构性心脏病的患者身上，但也可能单独发生。大折返性心动过速是由于大面积折返绕过正常或异常的解剖或功能障碍而引起的。当心电图显示连续的心房电活动（没有中间等电期的扑动波）时，这种节律也称为非典型心房扑动。当心电图显示具有中间等电期的离散 P 波时，与由于微折返引起的局灶性房性心动过速的区别是任意的，并且需要进行心内映射。窦性结折返性心动过速是一种局灶性房性心动过速，其 P 波形态与窦性心律相同。在这种情况下，折返位于窦房结附近的上部界嵴，而窦房结是否实际参与到回路中仍有争议。
（另见图 典型折返机制。)
病理生理学参考文献
1.Orejarena LA, Vidaillet H Jr, DeStefano F, et al: Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population.J Am Coll Cardiol 31(1):150–157, 1998.doi: 10.1016/s0735-1097(97)00422-1
2.Kadish A, Passman R: Mechanisms and management of paroxysmal supraventricular tachycardia.Cardiol Rev 7(5):254–64, 1999.doi: 10.1097/00045415-199909000-00009.
3. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 41(5):655-720, 2020.doi: 10.1093/eurheartj/ehz467
4.Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al: 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2016 Dec 27;68(25):2922-2923].J Am Coll Cardiol 67(13):e27–e115, 2016.doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.856
折返性室上性心动过速的症状和体征
大多数病人在年轻成人期或中年时出现症状， 典型症状为突然开始、突然停止，快速、规则的心悸发作，常伴有血流动力学损害的症状（如，呼吸困难、胸部不适、头晕）。发作可能仅仅持续数秒钟或持续数小时（罕见>12小时者）。
婴儿可表现伴有发作性呼吸困难、昏睡、喂养问题，或快速心前区搏动。如果心动过速发作延长，可能有心力衰竭的表现。
除心率为120至240次/分钟（最常见的是180至210次/分钟）外，检查通常没有异常。
折返性 SVTs 的诊断
心电图 （ECG）
室上速诊断靠显示快速、规则心动过速的心电图。如果有以前的追踪记录，将进行审查 明显 WPW 综合征的心电图体征 或预先存在的束支传导阻滞。
P波位置可有变异。在大多数房室折返的病例中在QRS波群的终末部有逆行的P波（常导致V1导联假性的R′波折）；约1/3正好发生在QRS波群之后，极少发生在其前。在顺向性典型房室折返性心动过速中，P 波总是跟随 QRS 波群，并使用附加 AV 连接，就像 WPW 综合征一样。在任何一种情况下，当识别出 P 波时，它都位于 RR 间隔的前半部分（RP < PR），即短暂的 RP 心动过速。例外情况是罕见的典型 AV 结折返性心动过速，其 P 波在 QRS 波群之前立即（≤ 0.12 秒）出现；这种心动过速太短，无法通过 AV 结传导以产生该 QRS 波群。
在非典型（快-慢）房室结折返性心动过速、永久性交界性折返性心动过速 (PJRT) 以及逆向房室折返性心动过速中，P 波位于 RR 间期的后半部分 (RP > PR)，即长 RP 心动过速。在这些阵发性室上性心动过速中，下壁导联（II、III 和 AVF）的 P 波形态为负，表明心房激动波前通过心房从低向高移动。在心房折返性心动过速中，P 波可能落在 RR 间隔的任何位置，这取决于心动过速率和 AV 传导延迟之间的关系；下壁导联（II、III 和 AVF）中的 P 波形态可能是或可能不是负的，这取决于心房去极化的起源部位。
除并存束支传导阻滞外，QRS 波群较窄。在逆向房室折返性心动过速或双附件连接房室折返性心动过速中，宽 QRS 波群也是由于心室仅通过附加 AV 连接激活所致。如果宽波群心动过速无法确定其起源于室上性，则必须紧急治疗 室性心动过速。
除了 P 波的位置外，两种最常见的折返性（阵发性）室上性心动过速，即典型的 AV 结折返性心动过速和顺向性房室折返性心动过速，也有所不同，因为典型的 AV 结折返性心动过速患者更多为女性，并且通常在三十几岁或四十多岁的时候发病，心动过速在 150 至 200 次/分钟范围内。患有顺向性房室性心动过速的患者更多为男性，通常在 20 多岁或 30 多岁发病，心动过速在 180 至 220 次/分钟范围内。
折返性 SVT 对迷走神经刺激或腺苷给药的反应也可能有所不同。尽管每个折返 SVT 可能对这些干预没有反应，但是如果单个 AV 节点传输被阻断，作为其折返回路一部分通过 AV 传导的 SVT 必须终止。这些 SVT 既是典型和非典型 AV 结折返性心动过速，也是顺向和逆向房室折返性心动过速。除了无反应外，房性折返性心动过速最常见的反应是迷走神经刺激或 腺苷 是指房室结阻滞暂时发生，但心动过速不会终止。这会产生一个长的 RR 间隔，其中先前隐藏的 P 波在心电图上会变得更加明显。虽然心房折返性心动过速的持续存在不需要房室结传导，但有些此类心律可能会因迷走神经刺激或 腺苷，特别是如果它们的机制是触发自动化或微折返。以心电图上的 P 波作为最终事件而终止强烈表明 SVT 不是源自心房，因为这需要心房驱动器在 AV 结传导失败的同时终止。
迷走神经刺激或 腺苷 也有助于区分折返性 SVT 与 心房扑动 （通常的反应是产生房室传导阻滞而不终止颤动，但心电图上可以明显看到颤动波）或窦性心动过速（通常的反应是逐渐减慢到新的速率，然后逐渐加速到以前的速率）。
经验与教训
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窄 QRS 心动过速：沃尔夫-帕金森-怀特综合征中使用辅助 AV 连接的正向性房室折返性心动过速
激动顺序如下：房室结、希氏-浦肯野系统、心室、附加旁道、心房。P波紧随在QRS波群之后；是一种短PR心动过速（PR>RP）。 |
折返性 SVTs 的治疗
加强迷走神经张力动作
腺苷
如果 QRS 波群狭窄且规则，则使用维拉帕米、地尔硫卓或 β 受体阻滞剂
频繁复发时，消融治疗
许多发作在治疗前自发停止。
加强迷走神经张力动作（如Valsalva动作、单侧颈动脉窦按摩、冰水面部浸泡、咽下冷冰水），特别是如果早期应用，可能终止快速性心律失常；有些患者在家中采用这些动作 (1)。
如果迷走神经传导无效，QRS波群狭窄（表明正位传导）且规则（表明发作不是心房颤动），可应用房室结阻断剂，阻断一个心动通过房室结的传导，即可阻断折返环。首选的是腺苷快速静脉注射6mg（儿童用0.05~0.1mg/kg），紧接着再注射20mL盐水。如果此剂量无效，随后每5分钟给予12mg剂量，可以2次。腺苷有时引起短暂心脏停搏（2~3秒），这可能使病人和医生感到紧张。静脉内注射维拉帕米5mg或地尔硫䓬0.25~0.35mg/kg可作为替代治疗 (2)。
对规则的、宽QRS波群且已知不是涉及双旁道的逆向折返性心动过速（这必须通过了解病史来认定，而难以即刻明确），房室结阻断剂也可能有效。然而，如果心动过速的机制不明，未能排除室性心动过速，应避免使用房室结阻滞剂，因其可能加重室性心动过速。在这些病例（或在那些药物无效的病例）中，可用静脉普鲁卡因胺或胺碘酮。作为替代的方法，50J的同步心脏复律（儿童为0.5~2J/kg）的方法是快捷而安全的，可能比这些毒性较大的药物更为优选 (2)。
当折返性（阵发性）室上性心动过速发作频繁或令人烦恼时，可进行经静脉导管 消融 是首选治疗方法，通常可以治愈（2）。一般来说是推荐消融术，如果不被接受，药物预防可先用地高辛，必要时可再选用beta-阻断剂、钙通道阻断剂或两者合用，然后用一种或多种Ⅰa类、Ⅰc类或Ⅲ类抗心律失常药（见表抗心律失常药物）。然而，有Wolff-Parkinson-White综合征的壮年患者（这些患者更容易发生房颤）不应该单独接受地高辛或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(2)(参见Wolff-Parkinson-White综合征的房颤)。
治疗参考文献
1. Waxman MB, Wald RW, Sharma AD, et al: Vagal techniques for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia.Am J Cardiol 46(4):655–664, 1980.doi: 10.1016/0002-9149(80)90517-2
2.Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 41(5):655–720, 2020.doi: 10.1093/eurheartj/ehz467
关键点
折返性室上性心动过速的症状突发突止。
房室结折返性心动过速 (PSVT) 是最常见的。
沃夫-帕金森-怀特综合征，无论是显性的还是隐性的，都是最常见的附加通路 PSVT。
QRS波群通常是窄的而快速、有规律；然而，有时也会出现宽的复合波群，必须和室性心动过速鉴别区分。
加强迷走神经张力动作（例如，Valsalva动作）有时可能起作用。
使用房室（AV）结阻滞剂治疗窄QRS波群心动过速；首选的是腺苷，如果无效的话，可以换用维拉帕米或者地尔硫卓。
对于广泛性复杂心动过速（不知道是否为PSVT）避免使用房室结阻滞剂；使用同步复律或普鲁卡因胺或胺碘酮。
