低血磷性佝偻病

观察到的异常是近端肾小管对磷酸盐重吸收减少导致肾脏失磷及低磷酸盐血症。这一缺陷归因于被称为调磷因子的循环因子。遗传性低磷血症性佝偻病的主要磷酸蛋白是成纤维细胞生长因子-23 (FGF-23)。小肠对钙、磷酸盐吸收亦减少。骨化不足是因为磷酸盐水平低和成骨功能缺陷有关而非钙缺乏性佝偻病中的低钙和甲状旁腺激素(PTH)水平升高所致( see page 维生素D缺乏症和依赖)。由于1，25-二羟维生素D3正常或轻微降低，推测有转化障碍。低磷血症可以引起1，25-二羟维生素D3升高。

低磷佝偻病有几种形式（见表 遗传性低磷酸盐血症性佝偻病的各种形式)。 伴高钙尿症的遗传低磷佝偻病（HHRH）中的一种类型是已知归因于近端小管式2c型磷酸钠协同转运蛋白的突变 (NaPi2c)。在这种病例中，有缺陷的磷酸盐运输和低磷血症导致1,25-二羟基 D3 的浓度相应增高，从而导致高钙尿症。

该病表现多样，可单纯表现为低磷血症，亦可表现为生长迟缓、身材矮小、严重佝偻病或骨软化症状。儿童通常在开始行走后，出现症状，腿和其他骨畸形，假骨折（X线表现骨软化症，可能是之前的应力性骨折已被充分矿化骨与骨侵蚀区的接替区） ，骨痛，以及身材矮小。肌肉附着处骨质增生可能影响运动。

营养性维生素D缺乏时出现的脊柱和骨盆佝偻病、牙釉质发育不良、手足搐搦改变在低血磷性佝偻病中极少出现。

低血磷佝偻病伴高钙尿症患者可出现肾结石和/或肾钙化。

• 血清钙、磷酸盐、碱性磷酸酶、1,25-二羟基维生素D3、甲状旁腺激素（PTH）、FGF-23和肌酸酐水平

• 尿中的磷和肌酸酐水平（针对磷酸盐的肾小管重吸收的计算）

• 骨骼X线

• 经常进行基因检测

血磷酸盐浓度降低，但尿磷酸盐排泌增多。钙和甲状旁腺激素浓度正常，碱性磷酸酶常升高。不会发生骨化三醇诱发的低磷血症刺激。通常情况下，骨化二醇水平是正常的，而骨化三醇水平是正常至低于正常。

对于钙缺乏性佝偻病，存在低钙血症、无低血磷症或程度很轻，尿磷不升高。

通常会做骨 X 光检查。

不同形式的低磷酸盐性佝偻病的诊断是基于家族史、临床表现、实验室检查（血液和尿液）和影像学检查的综合考虑。（见表 遗传性低血磷性佝偻病的形式)。 使用特定的基因板或全外显子组测序进行的基因测试，通常与遗传专家协商，有助于确认诊断。

因为血清中FGF-23水平升高的形式会因 缺铁而恶化，所以对这些形式的患者应进行全血细胞计数和铁质检测。

低磷血症性软骨病患者的家庭成员可能是携带者或可能受到影响。患有常染色体隐性遗传疾病的患者的兄弟姐妹有25%的几率患有该疾病。母亲有致病性 PHEX 变体的男孩有50%的机会患X-连锁低磷酸盐病（XLH），而父母一方受常染色体显性低磷酸盐病佝偻病（ADHR）影响而出生的所有孩子有50%的机会患ADHR。

可以为已知成员患有低磷血症性软骨病的家庭提供产前和植入前基因筛查。

对已知有XLH或ADHR家族史的人的子女和常染色体隐性遗传性低磷酸盐性佝偻病患者的兄弟姐妹，应评估其先前的骨折以及生长不良、骨骼畸形和佝偻病的特征（可通过X线研究证实）。还应测量血清钙和磷酸盐水平。进一步的测试可以包括测量维生素D、完整的甲状旁腺激素和碱性磷酸酶水平。也可以进行尿液检查，包括随机测量钙、磷酸盐和肌酐水平，或进行24小时尿液收集。（见表 遗传性低血磷性佝偻病的形式)。

• 口服磷和骨化三醇

• 布罗沙单抗用于X连锁性低磷血症

低磷酸盐血症性佝偻病的治疗包括中性的磷酸溶液或片剂。儿童起始剂量为10mg/kg（基于元素磷），每天4次。补充磷离子降低了钙离子浓度，并进一步抑制骨化三醇的转换，导致继发甲状旁腺功能亢进，并加速尿磷排泄。因而，需以骨化三醇的形式补充维生素D，起始量为5～10ng/kg，口服，每天两次。然而，HHRH或HHN(低磷血症、高钙血症和肾钙质沉着症)并非如此，其1,25-二羟基维生素D3水平升高，给予钙三醇给药是有害的。

磷酸盐的剂量需要增加来达到骨生长或缓解骨痛的目的。腹泻可以限制口服磷酸盐的剂量。治疗后可见血磷浓度升高，碱性磷酸酶降低，佝偻病痊愈，生长加快。高钙血症、高钙尿症、肾钙质沉着症合并降低的肾功能使治疗复杂化。接受治疗的患者需要接受频繁的随访评估。

布罗沙单抗是一种抗FGF-23单克隆抗体，已成为X连锁低磷血症（XLH）的治疗选择，并已取代上述传统疗法（1)。 体重＜10 kg的儿童每2周皮下注射1次，起始剂量为1 mg/kg（四舍五入至最接近的1 mg）。对于6个月~18岁、体重> 10 kg的儿童，每两周皮下注射1次，起始剂量为0.8 mg/kg（四舍五入至最接近的10 mg）。对于≥18岁的成年人，每4周皮下注射1次，起始剂量为1 mg/kg（四舍五入至最接近的10 mg）。可以根据manufacturer’s instructions，剂量向上滴定至血清磷酸盐正常化，最高2 mg/kg或90 mg。

缺铁 上调骨FGF-23的表达，并可使疾病恶化。FGF-23水平升高/损害FGF裂解。因此, 在高FGF-23低磷酸盐血症情况下，补铁对铁缺乏症患者至关重要。

患有癌基因性佝偻病的成人，一旦导致该疾病的间叶性肿瘤被切除，疾病即可显著改善。否则，癌基因性佝偻病应用骨化三醇5～10ng/kg（口服，每天2次）和元素磷（250mg～1g，口服，每天3～4次）治疗。

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1. Manufacturer’s instructions: Dosing, administration, and storage information for burosumab