如何进行程序镇静和镇痛

• 缓解治疗或诊断程序引起的疼痛和/或焦虑*

• 通过放松患者和减少患者运动来促进手术

• 为手术提供健忘症，从而避免患者可能的心理创伤

* 手术包括但不限于心脏复律、关节或骨折复位、关节穿刺术、脓肿引流、裂伤修复、异物取出、腰椎穿刺、血管通路和插管。

绝对禁忌证

• 不能等待镇静的迫切需要治疗（例如，血流动力学不稳定）

• 对其中一种药物或运载工具过敏*

• 氯胺酮的特殊性：年龄 < 3 个月（气道受损的风险增加）

• 特别是一氧化二氮：气胸、纵隔气肿、肠梗阻或眼内气泡（玻璃体视网膜手术后），这些是空气积聚的部位，一氧化二氮可以在其中膨胀

* 对鸡蛋或大豆过敏不再是丙泊酚的禁忌症（鸡蛋/大豆过敏原与丙泊酚配方中的鸡蛋/大豆部分不同）。

相对禁忌证

• 严重的心肺疾病（呼吸抑制失代偿的风险增加）†

• 阻塞性睡眠呼吸暂停†

• 肥胖或解剖学特征（例如，小颌、巨舌、短颈、先天性异常）提示插管困难†

• 慢性肝病或肾病：有些药物代谢缓慢，导致镇静时间延长。

• 患者 > 60 岁（失代偿风险增加）：通常应减少 PSA 药物剂量。

• 急性酒精/镇静药物中毒（呼吸系统并发症风险增加）：应减少 PSA 药物剂量。

• 慢性酒精或物质使用障碍：可能需要增加 PSA 药物剂量。

• 术前饮食：审查机构特定的 PSA 前禁食协议‡

† 如果存在这些禁忌症之一，请咨询麻醉师和/或考虑使用不会抑制呼吸的药物（例如氯胺酮）。

‡ 尽管一些指南建议在摄入清水后和摄入固体后 8 小时延迟选择性程序镇静数小时，但没有数据确定这样做的有效性或必要性（1)。

• 呼吸抑制

• 低氧血症

• 低血压（在没有并发严重疾病或心血管损害的情况下极少发生显著低血压）

• wu'xi（罕见）

• 特别是依托咪酯：肌阵挛（最小和短暂，很少有临床意义）；肾上腺抑制（通常无关紧要和短暂）

• 特别是芬太尼：由于过快的静脉推注（在用于镇痛的低剂量下很少发生）导致胸壁僵硬（硬胸综合征）

• 特别是氯胺酮：偶尔出现喉痉挛或呼吸暂停（通过坚持慢推来预防 [> 30 到 60 秒]）；拟交感神经作用（高血压、心动过速，对缺血性心脏病或潜在高血压患者构成风险）；恢复、呕吐或出现反应（焦虑/恐慌/幻觉），成人比儿童更频繁

• 监测设备（脉搏血氧仪、二氧化碳图[呼气末二氧化碳监测仪]、血压袖带、心脏监测仪）

• 静脉导管和液体（例如，0.9% 生理盐水）

• 补充氧气（高流量）

• 吸源和提示

• 气道管理设备，尤其是袋阀面罩 (BVM)

• 心肺复苏设备

• PSA 药物和逆转剂（见下面的例子）

• 此外，对于一氧化二氮管理：安全气体输送设备故障（内置 30% 氧气输送下限）；需求阀面罩或连续流面罩；环境一氧化二氮传感器和气体清除装置（用于从室内空气中去除呼出的一氧化二氮）

• 镇静催眠镇静的程度定义为：

  抗焦虑（最小镇静）：保持意识和互动性；协调和认知功能受损。

  中度镇静：意识压抑；保留对口头请求或接触的响应。

  深度镇静：意识压抑；唤醒很困难，可能需要反复的言语或痛苦的刺激；气道通畅可能会降低；自主呼吸可能减慢。

  全身麻醉：患者失去知觉，对刺激无反应；呼吸抑制或气道受损经常发生；可能会发生心血管损害。PSA 不需要全身麻醉；然而，PSA 提供者必须能够逆转全身麻醉并根据需要提供心肺支持。

• 解离镇静（氯胺酮独有；不同于镇静催眠镇静）：镇痛和健忘，保留自主呼吸、气道反射和心肺功能

• 二氧化碳图是比血氧饱和度更敏感的呼吸抑制指标，并且与血氧饱和度不同，在给予补充氧气时仍然是可靠的指标。

• 呼吸抑制最常见于镇静开始时和镇静后的恢复期。袋阀面罩通气 通常足以提供临时通气支持。气道定位 和 经鼻的 或者 经口的气道可能需要保持气道通畅，特别是如果患者没有呕吐反射。

• 在 PSA 期间应预料到低血压。 静脉输液（例如，0.9% 生理盐水）通常可以纠正程序性低血压。对于 PSA 之前的低血压患者，考虑血流动力学中性或支持性替代疗法（即依托咪酯或氯胺酮）。

• 应将怀孕或可能怀孕的工作人员排除在使用一氧化二氮的环境之外，因为一氧化二氮是一种致畸剂。

• 将患者置于卧位或仰卧位。 患者的头部和肩部应暴露在外（以便观察呼吸）并易于接近（以便在需要时立即提供通气帮助）。

PSA 应根据机构指南由精通该程序和设备的临床医生或服务人员以及经过培训的人员进行，以提供紧急气道和通气支持。

准备任务

• 选择 PSA 策略：做 PSA 的决定和选择要使用的 PSA 药物（包括替代或额外药物）必须考虑以下因素：临床需要、并发症和插管困难的患者风险因素，以及提供者培训的充分性和熟悉PSA药物。

• 确保逆转剂和 PSA 药物的可用性。

• 确保附近有可用的复苏手推车、气道吸引器和抢救气道设备。

• 组装气囊阀面罩和氧气管线，以便能够根据需要立即提供氧气支持。

• 将监测设备连接到患者身上并验证它们是否正常工作。

• 建立静脉通路。 如果要使用丙泊酚或依托咪酯进行镇静，请考虑对大静脉（例如肘前静脉）进行插管，以帮助减轻这些注射的疼痛。

• 建议：开始缓慢静脉输注（例如，0.9% 生理盐水，30 mL/h）以确保静脉通畅，从而能够根据需要立即提供血压支持。

• 在给予 PSA 药物之前，确定患者的镇静前生命体征、心率和节律、精神状态（意识水平）以及呼吸和通气质量。

病人监护

在整个 PSA 过程中监测患者，以确保 PSA 安全（无呼吸抑制或心血管损害）和有效性（缓解疼痛和焦虑）：

• 呼吸： 持续评估自主呼吸的状态。呼吸频率、深度或噪音的变化可能先于呼吸抑制的其他迹象。

• 呼气末 CO2（二氧化碳图）和 O2 饱和度（脉搏血氧饱和度）： 对通气不足保持持续警惕。呼气末 CO2 的变化几乎与药物引起的低通气和缺氧同时发生。

  由短效 PSA 药物引起的呼吸抑制通常会很快消退（随着药物的消退）。

  如果出现换气不足或呼吸暂停，根据需要提供补充氧气、气道重新定位操作、鼻腔和口腔气道以及袋阀面罩通气。根据需要提供语言和触觉的患者刺激。如有必要，继续袋阀面罩通气并使用适当的逆转剂。 很少需要更高级的呼吸支持。

• 血压、心率、心律： 经常检查血流动力学。可能会发生一过性低血压，但其他心血管事件很少见。

  如果发生程序性低血压，根据需要输注静脉输液以支持血压。

• 患者对语言和触觉刺激的反应： 定期检查患者的反应性，主要用于检测镇静不足（疼痛和焦虑的缓解不足），而不是确定镇静过度（更有效地识别为呼吸抑制）。

  不要过于频繁或过于积极地检查患者的反应性，因为这样做会不必要地破坏有效的镇静作用，并可能导致额外的药物滴定。如果患者平静无痛，则依靠监测呼吸、通气、氧合和血流动力学，以确保患者在 PSA 期间的安全。

继续对患者进行监测，直到患者完全从镇静状态中恢复过来。

使用咪达唑仑的PSA

为避免过度镇静，在给予另一剂咪达唑仑或任何其他 PSA 药物之前，务必在使用咪达唑仑后至少等待 2 分钟。

• 静脉注射咪达唑仑： 滴定患者反应（镇静）如下：

  初始剂量：0.5 至 2 m'g IV ≥ 2分钟

  后续剂量（2 至 5 分钟后）：0.5 至 2 mg IV 剂量超过 ≥ 2分钟

  最大剂量：2.5 mg/剂量和 5 mg 累积 IV 剂量（患者≥ 60 岁为 1.5 mg 和 3.5 mg ）

• 肌内注射咪达唑仑：

  5 mg肌肉注射（儿童 0.1 至 0.15 mg/kg）。不要快速滴定。

• 鼻内咪达唑仑：

  对于儿童，0.2 至 0.5 mg/kg 鼻内。不要快速滴定。

使用咪达唑仑和芬太尼的PSA

当一起使用时，每种药物使用比单独使用时更小的剂量，并小心滴定以避免呼吸抑制。在给予另一种 PSA 药物之前，务必在shi用咪达唑仑后至少等待 2 分钟。可以先给予任何一种药物；一种策略是首先给予咪达唑仑用于主要引起焦虑的手术，而首先给予芬太尼用于更痛苦的手术。

• 静脉注射咪达唑仑： 滴定患者反应（轻度镇静），如下：

  初始剂量：0.02 至 0.1 mg/kg IV ≥ 2分钟

  后续剂量（3 至 5 分钟后）：0.005 至 0.025 mg/kg IV ≥ 2分钟

  最大剂量：2.5 mg/剂量和 5 mg 累积剂量（患者≥ 60 岁为 1.5 mg 和 3.5 mg ）。

• 静脉注射芬太尼： 滴定患者反应（镇痛）如下：

  初始剂量：50 至 100 微克（或 1 微克/千克）静脉注射

  后续剂量：可根据需要每 3 分钟重复 50 微克 IV 剂量。

  最大剂量：如果与其他镇静剂（如咪达唑仑、丙泊酚）合用，超过 0.5 mcg/kg/剂量时要格外小心，因为组合可能导致呼吸抑制。

使用丙泊酚的PSA

• 低血压患者避免使用丙泊酚。

• 给予补充氧气（例如，以每分钟 2 至 4 升的速度吸氧）。

• 静脉丙泊酚： 根据患者反应（深度镇静）滴定剂量，如下所示：

  初始剂量：0.5 至 1.0 mg/kg IV（儿童为 1.0 至 2.0 mg/kg）

  后续剂量（1 至 3 分钟后）：每 1 至 3 分钟 0.25 至 0.5 mg/kg IV

  对于肥胖和老年患者，从较低剂量开始。对于其他方面健康的成年人，从更高的剂量开始。

使用依托咪酯的PSA

• IV依托咪酯： 根据患者反应（深度镇静）滴定剂量，如下所示：

  初始剂量：0.1 至 0.15 mg/kg IV

  后续剂量：0.05 mg/kg IV 每 3 至 5 分钟

使用氯胺酮的 PSA

在初始氯胺酮给药之前和期间，与患者谈论快乐或快乐的话题（例如，最喜欢的人、地点或活动）。这可能会减少氯胺酮 PSA 后出现不愉快的涌现现象（混乱、焦虑、恐慌）。

• 静脉注射氯胺酮： 在 30 到 60 秒内给药，并根据患者反应（镇静）按如下方式滴定：

  初始剂量：1 至 1.5 mg/kg IV（儿童 1 至 2 mg/kg），持续 1 至 2 分钟

  后续剂量（10 分钟后）：0.5 至 0.75 mg/kg IV（儿童 0.5 至 1 mg/kg）

  根据患者的临床状态（例如，年龄较大）或其他镇静作用，使用较低剂量（0.25 至 0.5 mg/kg）；然而，请注意，患者可能会出现部分分离和焦虑，在 0.5 至 1 毫克/千克的剂量下有时会很严重。

• 肌注氯胺酮 （用于孩子）：

  初始剂量：4 至 5 mg/kg IM

  后续剂量 2 至 2.5 mg IM 每 10 分钟

• 鼻内氯胺酮 （用于孩子）：

  2 至 10 mg/kg 鼻内给药。不要快速滴定。

使用一氧化二氮吸入的 PSA

需要经过培训的人员来管理或监督一氧化二氮的吸入。

• 组装气体输送和清除系统：为能配合的成人或 >5 岁儿童选择需求阀面罩或为2 至 5 岁或无法合作的患者选择使用连续流量面罩。

• 给予 100% 氧气 2 分钟。

• 然后切换到一氧化二氮/氧气混合物（例如，40% N2O [N2O 4 L/m 和 O2 6 L/m]）。

• 能配合的患者（自给 N2O）： 指导患者将按需阀面罩戴在脸上（不用绑) 并正常呼吸。当患者昏昏欲睡时，面罩从面部脱落，患者将呼吸室内空气，来自需求阀面罩的气流将停止。当患者再次清醒或感到疼痛时，告诉他或她通过面罩恢复呼吸。

• 不合作的患者/儿童（密切监督的 N2O 管理）： 将连续流面罩戴在患者的鼻子和嘴巴上，并连续观察患者的呼吸和镇静水平。

• 滴定气体混合物以提供正常呼吸的温和镇静。通常不需要延长浓度 > 50% 的N2O输送。

• 当达到轻度镇静时，根据需要添加镇痛剂、镇静剂或神经阻滞剂以控制疼痛。

• 手术结束后，给予 100% O2 5 分钟或更长时间，以防止恢复过程中弥散性缺氧。

• 除非需要复苏，否则不要使用氟马西尼或纳洛酮来加速咪达唑仑或芬太尼的恢复。

• 继续专门观察患者，直到恢复正常清醒。

• 在成年患者可以独立行走之前不要出院。

• 不要让孩子出院，直到他们可以独立坐起来并以适合年龄的水平说话。

• 出院患者由一名成人陪同，该成人将继续观察患者的镇静后并发症（例如，恶心和呕吐、头晕、眩晕）。

• 不要让患者自己开车回家。

• 指导患者在 PSA 后 12 小时内限制他们的活动（例如，禁止驾驶、饮酒或重要决策；仅清淡饮食）。

• 确保指定一名专门的观察员（例如，经过适当培训的护士、呼吸治疗师），其主要职责是在整个 PSA 期间监测患者。提供患者手术的操作员不应是专门的观察员。

• 确保气道设备的床边可用性。袋阀面罩 (BVM) 通常足以提供临时通气支持。

• 如果二氧化碳图不可用，请考虑避免补充氧气；补充氧气可缓解呼吸抑制期间的低氧血症，这会阻碍通过脉搏血氧仪检测呼吸抑制。

• 在 PSA 后的恢复期间继续对患者进行监测，因为呼吸抑制（如果发生）经常在手术完成且疼痛结束后不久发生。

• 遵守既定的给药率；短效药物给药过慢很常见，会延迟有效镇静的开始，并有药物过度积累的风险。

• 对于药物的后续给药，频繁的较小剂量优于不频繁的较大剂量以保持镇静的稳定状态。

• 因为氯胺酮和丙泊酚（“酮泊酚”）的联合使用与丙泊酚具有相同的需要干预的呼吸不良事件风险（2) 且使用更复杂，酮泊酚与丙泊酚相比没有优势；因此不再建议将酮泊酚常规使用。

1. 1.Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, et al: Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium.Anesthesiology 124(1):80-88, 2016.doi: 10.1097/ALN.0000000000000933

2. 2.Ferguson I, Bell A, Treston G, et al: Propofol or ketofol for procedural sedation and analgesia in emergency medicine—the POKER study: A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 68(5): 574-582, 2016.doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.05.024 

以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline.Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022