冻伤是组织冻结所引起的损伤。起初表现可能看似良好。皮肤可能表现为发白、水疱和发麻；复温引起严重的疼痛。也可发生坏疽。严重受损的组织会自行断裂。治疗方法是在温水（37 - 39°C）中重新加热、局部护理和疼痛管理。有时可能需要进行手术截肢。然而，通常在影像学结果的指导下，手术干预通常延迟到坏死组织的明确划分发生。
（参见冻伤的概述。）
冻伤常发生于极其寒冷的环境中，尤其是在海拔较高的地方，低温会加重冻伤的程度。四肢远端和裸露的皮肤是最常被冻伤的部位。
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冻伤时在组织细胞内或组织细胞间形成冰晶，从根本上冻结了组织并导致细胞死亡。邻近的未冻结区域仍有危险，因为局部血管收缩和血栓形成能引起内皮及缺血性的损伤。 随着复温过程中的再灌注，炎性细胞因子（如血栓烷类和前列腺素类）释放，加剧了组织损伤。组织缺失的深度与冻结的持续时间长短和深度有关。
冻伤的症状和体征
受伤区域发冷、发硬、发白、发麻。复温时，变成红斑状、伴肿胀、疼痛。在4-6小时内形成大水疱，但整个受伤范围在起初几天可能不明显。
水疱内血清澄清表明是浅表损伤，表浅损伤愈合没有残留组织缺失。
充血的水泡表明严重的损伤和可能的组织丢失。
坏疽发生时，可能是干性的或湿性的。干性坏疽，由于深层组织冻结，在健康组织上形成坚硬的黑色外壳。湿性坏疽相对少见，呈灰白，水肿，软化。湿性坏疽的特点为易感染，而干性坏疽很少感染。
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严重受损的组织可能会自动断离。可能出现骨筋膜室综合征。任何程度的冻伤都可能会导致指甲生长障碍及长期的神经病理症状：对寒冷敏感，出汗过多和麻木（症状类似复杂区域疼痛综合征）。
冻伤的诊断
病史和体格检查
诊断基于临床表现。冻伤的许多早期特征（如冰冷、麻木、白色或红色、水泡）也是非冻伤的特征；因此，冻伤的明确诊断可能需要反复观察，直到出现更具体的特征（如黑色外壳）。
冻伤的治疗
温水（37~39°C）复温
支持疗法
局部伤口护理
有时需手术治疗
院前处理
在野外，冻伤肢体应完全浸没在可忍受的温水中（37-39°C）进行迅速复温。应避免使用不受控制的干热源（例如火、加热垫）进行复温，因为患处是麻木的并有烧伤的风险。也应该避免摩擦，因为摩擦可能会进一步损伤组织。
冻伤时间越长，最终损伤可能越大。然而，如果患者必须走一段距离才能接受治疗，则可能需要延迟解冻脚部。解冻组织对行走的创伤特别敏感，并且如果再冷冻，将比保持冷冻状态损伤更严重。如果解冻必须延迟，冷冻区域被轻轻清洁，风干，并在无菌和干燥的大体积压缩保护。如若有镇痛药，需给病人服用，同时保持整个身体的温暖。
急性期治疗
一旦送达医院，需稳定病人的核心体温，其受冻肢体应在盛有循环水的温度约37-39°C的大容器中迅速复温；通常复温15-30分钟足已 (1)。必须摘掉所有珠宝。复温期间疼痛可能会很剧烈。通常需要使用包括阿片类药物在内的肠外镇痛药。
鼓励患者在解冻过程中轻轻移动患处。大的，透明的水泡通常保持完整或使用无菌技术抽吸。出血性水疱亦应保持原状以防止深部真皮层继发干燥。破损的小囊泡应予清创。
对于48至72小时内出现的严重损伤，应在体温恢复后输注前列环素类似物，如伊洛前列素（2， 3）。如果伤深且有截肢的危险，应在伤后24小时内考虑动脉内或静脉内溶栓（纤溶）治疗（4）。Phenoxybenzamine是一种长效α受体阻滞剂，可减少血管痉挛，改善血流。虽然其他血管扩张剂如罂粟碱、尼卡地平或硝酸甘油也被用作辅助治疗，但缺乏强有力的证据支持它们的使用。抗凝剂（如肝素）、静脉注射低分子量葡聚糖和动脉内血管扩张剂（如利血平、托唑啉）没有证实的临床益处，不应使用。
抗炎措施（例如布洛芬和外用芦荟）是有帮助的。将受伤区域暴露于温暖空气中，并将肢体抬高以减轻水肿。没有足够的数据支持高压氧疗法（5）。
预防感染是根本；除非有严重污染、挤压伤或湿性坏疽，否则不建议经验性预防。如若出现湿性坏疽，应使用广谱抗菌药物。破伤风类毒素 如果破伤风疫苗接种状况未知或不是最新的，则给予破伤风类毒素。如果组织损伤严重，则监测组织压力以寻找筋膜室综合征的适应症（参见筋膜室综合征：诊断，如何测量前臂筋膜室压力和♦如何测量小腿筋膜室压力）。
后续治疗
为了维持代谢性产热，足够的营养也是很重要的。考虑使用 多普勒超声 评估脉搏和组织状态。
其他影像学检查包括放射性核素扫描、磁共振、微波温度记录和激光多普勒血流仪有助于评估血液循环、测定组织活性，由此可以指导治疗。MRI，特别是磁共振血管造影，可以在临床划界之前确定活组织的分界线，从而使早期手术清创或截肢成为可能。然而早期外科干预是否能改善远期预后尚不清楚。通常，尽可能延缓手术，因为黑色痂壳常常脱落后露出有活力的组织。在分界及大范围组织缺失清晰出现之前可能需要对严重冻伤患者观察数周。
最佳长期管理包括每天3 次37° C 漩涡浴，然后轻柔地擦干、休息和等待。众所周知，对于冻伤长期症状（例如麻木和对冷刺激的超敏反应）并没有完全有效的治疗方法。不建议采用化学或手术交感神经切除术来治疗晚期神经症状。
治疗参考文献
1.McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, et al.Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2024 Update. Wilderness Environ Med.2024;35(2):183-197.doi:10.1177/10806032231222359
2.Iloprost (Aurlumyn) for frostbite. Med Lett Drugs Ther.2024;66(1707):114.doi:10.58347/tml.2024.1707b
3.Vampola C-L, Fahrbach K, Davis C.Risk of Amputation in Severe Frostbite - A Systematic Literature Review and Meta-analysis to Evaluate Iloprost and Standard of Care.Wilderness Environ Med.2023;34(4):e4.https://doi.org/10.1016/j.wem.2023.08.016
4.Hickey S, Whitson A, Jones L, et al.Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. J Burn Care Res.2020;41(1):176-183.doi:10.1093/jbcr/irz148
5.Lorentzen AK, Davis C, Penninga L.Interventions for frostbite injuries. Cochrane Database Syst Rev.2020;12(12):CD012980.Published 2020 Dec 20.doi:10.1002/14651858.CD012980.pub2
关键点
最初很难识别损伤的深度，尽管充血的水泡表明深度损伤。
使用触感温暖的水（37-39℃），尽快解冻冻伤组织；通常需要镇痛。
避免解冻之后再冷冻。
保持受累的区域不被覆盖，清洁，干燥和抬高。
黑色组织可能代表即将脱落的黑色外壳或需要截肢的坏疽；手术通常推迟到界限明确。
神经性症状（如，对冷、麻木敏感）可能会永久存在。
低体温是指核心体温< 35° C。症状可以从寒战和昏睡向意识模糊、昏迷和死亡进展。轻度体温过低的治疗方法是被动复温，使用温暖的环境和隔热毯。严重体温过低需要对体表（例如，使用强制空气加热系统、辐射源）和核心（例如，使用热空气吸入、热输液和灌洗、体外血液重新加热）进行积极的重新加热。
（参见冻伤的概述。）
原发性体温过低被广泛低估，可分为意外（最常见）、凶杀或自杀。继发性体温过低是由于潜在的医疗条件，可能未被充分认识，并对心血管和神经系统疾病的死亡风险有重大影响。
体温过低的病因
当体热丢失超出体热产生时导致低体温。 低体温最常出现在寒冷的气候条件下或浸渍在冷水中时，但是，它也可发生在温暖的气候条件下，例如当人们静止不动地躺在一很凉的表面上（例如，他们喝醉时）或者很长时间浸渍在游泳温度的水中时（例如20～24°C）。穿湿衣服和吹风会增加出现低体温的危险性。
能够导致意识丧失或静止不动或两者均有的状态（例如，创伤、低血糖、癫痫、中风、药物或酒精中毒）是常见的倾向因素。年长者及年幼者也是高危人群：
年长者通常会出现温度感知减弱、活动和沟通能力受损的情况，导致他们倾向于留在过于凉爽的环境中。这些不便，加之皮下脂肪减少，促成年长者低体温—有时甚至在冷的房屋室内亦可导致低体温。
相似的，年幼者也不便活动和沟通，且体表面积/体重比率高，这增加了热量丧失。
体温过低的病理生理学
低体温减慢所有的生理功能，包括心血管和呼吸系统、神经传导、精神敏锐度、神经肌肉反应时间和代谢率。体温低于30°C体温调节就会终止；此时机体必须依靠外部热源复温。
肾脏细胞功能障碍和抗利尿激素（ADH）水平降低可导致产生大量稀释尿（冷利尿）。利尿加之液体渗漏到组织间隙造成低血容量。伴随体温过低发生的血管收缩可能掩盖低血容量，此后表现为在复温过程中当外周血管扩张时突然出现休克或心搏骤停（复温崩溃）。
浸泡在冷水中会引发潜水反射，包括呼吸暂停、心动过缓和周围血管阻力增加；血液被分流到重要器官（如心脏、大脑）。这种反射在幼儿最为明显，并可能有助于保护他们。同时，由于完全浸没在接近冰冻的水中所致体温过低可以通过降低代谢需求保护脑部免受缺氧。代谢需求减低可能解释了由于极度体温过低引起长时间心脏停搏后偶尔还能存活的现象。
体温过低的症状和体征
最初会出现强烈的颤抖，但随后逐渐停止，这使得体温下降得更快。随着体温下降，中枢神经系统功能障碍加重；人们感觉不到寒冷。嗜睡、手脚迟钝，随后出现意识模糊、易激惹，有时产生幻觉，并最终昏迷。瞳孔反应可能消失。呼吸和心跳减慢并最终停止。初发窦性心动过缓伴慢性心房颤动；终末节律为室颤或无搏。
体温过低的诊断
测量核心体温
考虑是否存在醉酒，黏液水肿，脓毒症，低血糖及创伤
诊断是通过使用电子体温计测量核心温度，而不是口腔温度。经直肠及食道探头测量体温最准确。
用于划分低体温症严重程度的温度阈值各不相同。荒野医学会临床实践指南采用了以下内容 (1):
温和：32 至 35°C
适度：28 至 32°C
严重的： < 28℃
实验室检查包括全血细胞计数、血糖（包括床旁检测）、血电解质、血尿素氮、血肌酐和动脉血气分析。在低体温情况下，动脉血气分析是不准确的。脑电图（EEG）可能显示J（Osborn）波（见图异常心电图显示J [Osborn]波[V4]）和间期延长（PR、QRS、QT）。
如果体温过低的原因不明，检测影响因素的测试包括测量血清酒精水平、促甲状腺激素 (TSH)、游离甲状腺素和皮质醇，以及筛查其他暴露因素（即某些药物和物质，如毒素或非法药物）。需考虑是否存在脓毒症及隐匿性头部或骨骼创伤。肾上腺素减退和甲状腺功能减退（包括黏液性水肿）可导致体温过低，且通常是隐匿性的，无耐寒史、皮肤干燥、关节痛或乏力。未能复温是一个线索。粘液水肿的特点是踝关节反射的放松期比收缩期延长。
出现J（Osborn）波的异常心电图（V4导联）
在QRS波群和ST段交界处可见驼峰状J（Osborn）波。计算机程序不能可靠地区分J波形态异常与心肌损伤电流。 |
诊断参考文献
1.Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al.Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update.Wilderness Environ Med.30(4S):S47-S69, 2019.doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
治疗体温过低
干燥和绝缘隔热
液体复苏疗法
除轻微、意外和不复杂的低体温病例，其余病例需主动复温
首要的是要防止进一步的热量丧失即除去湿衣服，并将病人保暖隔热。后续措施取决于体温过低的严重程度和是否存在心血管不稳定。对于轻度体温过低的患者，恢复正常体温比严重体温过高的患者更不迫切。对于稳定的患者，每小时提高核心体温1°C是可行的。
液体复苏是至关重要的，因为患者通常是低血容量的。给患者静脉注射500毫升至2升0.9%生理盐水（儿童20毫升/公斤）；如果可能，将溶液加热至40至42°C。如需要应给予更多液体以维持灌注。
经验与提示
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被动复温
轻微低体温（体温32～35°C）且体温调节功能完整（由寒战提示）的患者(1)，用热毯包裹病人，并提供热液体喝就足够了。
主动复温
如病人有下列任何一种情况，必须主动复温：
温度 < 32℃
心血管不稳定
激素不足（如肾上腺功能减退或甲状腺功能减退）
创伤引起的低体温
毒素引起的低体温
诱发疾病
在 中度低体温患者，体温在温度范围 (28 ~ 32.2° C)的上限 (1)，可应用强力热空气环绕进行体外复温。外部热源最好放在靠近胸部的地方，因为在心血管系统功能减低的状态下，加温四肢可增加代谢需求。
对于 严重低温症 （体温 < 28°C) (1），需要进行核心复温，特别是对于低血压或心脏骤停的患者。
核心复温措施包括
吸入
静脉灌注
灌洗
体外核心复温（ECR）
通过面罩或气管内管提供加热（40至45°C）的湿化氧气，可消除呼吸热损失，并可使复温速率增加1至2°C/小时。
静脉给予晶体液或血液时需加热至40～42°C，尤其在进行大剂量容量复苏时。
通过2根胸腔造口管进行闭式胸腔灌洗（参见如何进行管式和导管式胸腔造口术）在严重病例中非常有效。透析液加热至40 - 45°C，使用2根导管进行腹腔灌洗，对有横纹肌溶解、毒素摄入或电解质异常的严重低温患者尤其有用。加热洗膀胱或胃肠道只传递很少的热量。
有几种类型的体外生命支持可供选择，包括血液透析、静脉-静脉 (V-V) 或连续静脉-动脉(V-A) 体外膜氧合 (ECMO) 和心肺旁路。这些措施需要事先安排有适当专家的方案。虽然从直觉上看，这些措施很有吸引力，也很英勇，但在许多医院，这些措施并不是常规可用的，也不是普遍使用的。
心肺复苏(CPR)
当核心温度较低时，可能会出现低血压和心动过缓。如果这些症状仅仅是由于体温过低引起的，则无需积极治疗。
经氧合后气管插管，必要时，必须轻轻进行，以避免引发非灌注性心律失常。
如果病人有灌注心律，CPR应延迟，除非床旁心超证实心脏运动停止，真的心跳骤停。使用液体和积极复温治疗。不做胸外按压是因为
复温时脉搏可能快速恢复
胸外按压可以将灌注节律转换为非灌注节律
存在非灌注心律（心室颤动或心脏停搏）的患者需要心肺复苏。 需行胸外按压和气管内插管。如果体温较低，成功除颤是困难的；可以对除颤器的最大能量设置进行一次尝试（双相200 J，单相360 J），但如果无效，则通常推迟到温度>30°C时再进行进一步尝试。
通常不给予高级心脏生命支持药物（例如，抗心律失常药、血管升压药和正性肌力药）。通常对那些存在与低体温不相称的严重低血压患者和对液体复苏和复温无反应的患者，标准输注小剂量多巴胺（1～5mcg/kg/min）或其他儿茶酚胺类药 (2)。
高级生命支持应该持续至体温达到32°C，除非出现明显致死性损害或疾病。在复苏过程中出现严重高钾血症（>12mEq/L[12 mmol/L]）通常表明一个致命的结果，可以指导决定终止复苏努力(2)。
治疗参考文献
1.Musi ME, Sheets A, Zafren K, et al.Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Recommendation of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MedCom).Resuscitation.162:182, 2021.doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.038
2.Lott C, Truhlar A, Alfonzo A, et al.European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances.Resuscitation.2021.161:152
低温症的预后
在冰水中浸泡1小时或（很少）更长时间的患者，即使在核心温度非常低或瞳孔无反应的情况下，也能成功地恢复体温，而不会造成永久性脑损伤（参见溺水：预后）。结果很难预料，不能基于Glasgow昏迷评分来评判。
预后不良的指标包括:
细胞裂解的证据（血清钾> 12mEq/L [12 mmol/L]）
血管内血栓形成（纤维蛋白原<50 mg/dL[1.47 micromol/L]）
非灌注心律（心室颤动或心脏停搏）
相同程度和持续时间的低体温，儿童可能较成人更易恢复。
关键点
使用电子温度计或探头，在直肠或食管测量核心温度。
高于约32°C时，可加热热或者使用加热的毛毯以及热饮进行恰当治疗。
低于约32°C时，需要主动复温，一般采用充气的热空气罩，加热、加湿氧气，温静脉输液，有时还需要使用加热灌洗或体外的方法（如体外循环、血液透析）。
温度较低时，患者血容量较低，需要液体复苏。
如果有灌注心律则不进行CPR。
给非灌注心律病人做CPR时，除颤被延迟（一个初步尝试后）至温度达到约30°C左右。
高级心脏生命支持药物通常要等到温度达到30°C左右才能给药。