破伤风是由破伤风杆菌分泌的神经毒素引起的急性中毒。临床表现主要是随意肌的间断性、强直性痉挛，其中的咬肌痉挛可以导致牙关紧闭。诊断是基于临床的。以人破伤风免疫球蛋白治疗，并加强支持疗法。
破伤风杆菌孢子可在土壤和动物粪便和保持存活多年。
2019 年，破伤风估计在全球范围内造成 34,700 人死亡，其中大部分发生在南亚和撒哈拉以南非洲地区（1），但这种疾病的报道很少，因此这个数字只是一个粗略的估计。根据世界卫生组织的数据，2015年约有34000名新生儿死于新生儿破伤风，自1988年以来减少了96%（2）。这一减少归因于免疫接种的增加。
自1947年以来，美国报告的破伤风病例下降了95%以上，破伤风死亡人数下降了99%以上（3）。2009年至2017年，报告了264例破伤风病例和19例因破伤风死亡的病例。年龄分布≥65岁者为23％，20〜64岁者为64％，<20岁者为13％，其中3例新生儿破伤风；所有破伤风相关死亡均发生在年龄> 55岁以上人群 (4)。
发病率与人群中的免疫水平直接相关，证明预防有效性。 在美国，老年人的免疫水平往往较低。
患者有烧伤，手术伤口或注射吸毒史特别容易发展为破伤风。然而，细微甚至不明显的伤口可导致破伤风。感染也可能发生于产后子宫（孕产妇破伤风）及新生儿的脐部（新生儿破伤风），这是分娩和脐带护理不卫生所导致的。糖尿病和免疫功能不全的病史可能是破伤风的危险因素。
参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention: Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus.Page last reviewed: 03/22/2022.
2.World Health Organization: Tetanus.05/09/2018.
3.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tetanus: Surveillance.Page last reviewed: 03/07/2023.
4.Faulkner A, Tiwari T: Chapter 16: Tetanus.In Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases, edited by SW Roush, LM Baldy, MA Kirkconnell Hall.Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Immunization and Respiratory Diseases.Page last reviewed: February 6, 2020.
破伤风的病理生理学
C. tetani 破伤风杆菌孢子通常是通过污染的伤口进入体内。破伤风是由细菌裂解所产生外毒素（破伤风痉挛毒素）引起。该毒素进入周围神经末梢，不可逆结合的，沿轴突和突触逆行，最终进入中枢神经系统（CNS）。因此，神经末梢抑制性递质释放被阻断，可导致乙酰胆碱诱发肌肉收缩以及强直，通常伴有先兆间歇性癫痫。自主神经去抑制以及肾上腺儿茶酚胺释放不受控制，可导致自主神经功能紊乱以及高交感兴奋状态。一旦毒素结合后，将不可能被中和。
破伤风在多数情况下表现为全身性的骨骼肌异常，少数情况下可仅引起伤口附近的肌肉痉挛。
经验与教训
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破伤风的症状和体征
潜伏期为2天～50天不等，平均5天～10天。
破伤风的症状包括
下颌僵硬
吞咽困难
坐立不安
易激惹
颈或四肢强直
背部弓形（角弓反涨）
头痛
咽喉痛
强直性痉挛
后期，患者下颌几乎不能张开。
痉挛
面部肌肉痉挛特征性表现为无表情微笑伴眉弓升高（痉笑）。腹部，颈部和背部肌肉僵直痉挛，有时发生角弓反张（表现为躯体僵直，背部及颈部拱起）。括约肌痉挛引起尿潴留或便秘。同时，吞咽困难可导致营养不良。
特征性疼痛，可有轻微干扰如噪音、运动等诱发全身强直痉挛伴大量出汗。神志状态清醒，但反复痉挛发作可导致昏迷。在痉挛发作时，由于胸壁强直或声门痉挛，患者无法说话或哭。很少发生持续痉挛造成骨折。
痉挛也可干扰呼吸，引起紫绀或致命的窒息。
自主调节失调
患者体温一般中度升高，除非合并其他感染（如肺炎），呼吸和脉率加快。反射通常是增强的。还可引起交感神经过度兴奋的表现，包括血压升高、心动过速以及心肌兴奋等。
死亡的原因
呼吸衰竭时导致死亡的最常见原因。喉痉挛和腹壁、隔膜和胸壁肌肉强直痉挛导致窒息。低氧血症也可诱发心脏骤停，且咽痉挛导致口腔分泌物吸入导致肺炎引起低氧血症死亡。肺栓塞也可发生。然而，死亡的直接原因可能并不明显。
局部发作
局部癫痫发作者，伤口周围的肌群可呈痉挛状态，但不伴有牙关紧闭，而且痉挛可持续几周。
头部破伤风即脑或脑神经的破伤风杆菌感染，也是局部癫痫发作的一种。在儿童多见；若发生此类病症，多合并慢性中耳炎或发病前有头部外伤。在非洲和印度的发病率最高。所有的脑神经都可累及，尤其是第Ⅶ脑神经。另外，头部破伤风可转为全身性发作。
新生儿破伤风（新生儿破伤风）
多为全身性，容易致死。多是由于母亲免疫力较弱，而新生儿脐残株没有清除干净导致。
患儿出生后前2周会出现肢体僵硬、痉挛，不进奶。存活者可能会留有双侧耳聋后遗症。
破伤风的诊断
临床评估
当患者出现突然、不明原因的肌肉僵硬或痉挛时，应考虑破伤风，特别是如果他们近期有伤口或存在破伤风危险因素。
破伤风可与细菌或病毒起源的脑膜脑炎混淆，但以下提示破伤风：
感觉中枢功能完好
正常脑脊液
肌肉痉挛
牙关紧闭须与扁桃体、咽后脓肿或其他局部原因加以鉴别。 吩噻嗪类可诱发类似破伤风强直表现（如肌张力障碍反应，抗精神病药物恶性症候群）。
C. tetani可对伤口进行破伤风杆菌培养，但敏感性较低，仅30%破伤风患者培养结果阳性。此外，可出现假阳性培养结果。
破伤风的治疗
支持治疗，尤其是呼吸支持
清创
破伤风抗毒素
苯二氮卓类用于治疗肌痉挛
抗生素治疗
一些药物用于治疗自主神经功能障碍
治疗要求保持呼吸道通畅；
其他干预措施包括早期、足量使用人类破伤风免疫球蛋白（TIG）来中和未结合毒素；防止毒素进一步生成；给予镇静;控制肌痉挛、高渗液、维持体液平衡和防止并发感染；持续性护理监护。如果TIG无法获取，可静脉用含有破伤风抗毒素的免疫球蛋白（IVIG）。
总体原则
患者首先应被安置在安静的病房。指导所有的治疗措施的应遵循的三个原则：
通过清创伤和抗生素治疗可预防毒素进一步释放。
用 TIG 中和中枢神经系统外未结合的毒素。
使用破伤风类毒素进行免疫，注意将其注射到与抗毒素不同的身体部位
使中枢神经系统内的毒素作用减到最低。
伤口护理
污染物和坏死组织有益于破伤风杆菌 C. tetani复制，要进行快速、完全清创。尤其是深部的穿刺伤。不能单纯使用抗生素来代替充分的清创术和免疫接种，但通常要给予。
抗毒素和类毒素
抗毒素的治疗效果与已结合神经突触毒素的量有关，因为抗毒素只能中和未结合毒素。对于成年人来说，TIG 500单位IM曾经与3000至6000单位的更高剂量一样有效，并且引起的不适更少。一些医学专家建议将部分剂量渗透到伤口周围，但其疗效尚未得到证实。
动物来源的抗毒素并非首选，因为它不维持患者的血清抗毒素水平且血清病发生风险较大。如果必须使用马血清，通常的剂量为50,000单位肌注或静注。 （注意：参见 皮肤测试。)
必要时可以直接对伤口进行免疫球蛋白或抗毒素注射，但效果不如恰当的伤口处理措施。
破伤风感染不会赋予免疫力，因此，除非他们的疫苗接种史表明已完成完整的初次破伤风疫苗接种，否则患者应接受适合年龄的制剂进行完整的初次破伤风疫苗接种（参见下文预防)。 应将抗毒素和疫苗应注射到不同的身体部位，以避免中和疫苗。
肌痉挛处理措施
需使用药物来控制痉挛。
苯二氮卓类药物是用来控制强直和痉挛的标准疗法。 他们可阻止内源性抑制性神经递质gamma-氨基丁酸（GABA）在GABAA 受体处的再摄取。
地西泮有助于控制癫痫发作，对抗肌强直并诱导镇静。用量各不相同，需要细致的调整并密切观察。
地西泮 使用最广泛，但咪达唑仑是水溶性的，是长期治疗的首选。咪唑安定可减少地西泮和劳拉西泮并用丙二醇溶剂而引起的乳酸酸中毒，并可减少代谢产物的长期累积所致昏迷。
苯二氮卓类药物可能不能预防反射性痉挛，有效呼吸可能需要维库溴铵或其他麻痹药物和机械通气阻断神经肌肉。曾经使用巴夫龙治疗，但是加重了自律神经的不稳定。另外，维库溴铵没有心肌副作用，属于短效肌松药。 其他长效肌松药，如罗库溴铵和哌库溴铵同样有效，但目前尚未进行临床随机实验以比较彼此的功效差异。
鞘内注射巴氯芬（gamma-氨基丁酸受体GABAA激动剂）也有一定的治疗效果，但与苯二氮卓类药物相比没有明显优势。另外，昏迷和呼吸抑制者都需进行通气支持，但往往易导致其他副作用。
丹曲林 最初可通过输注给药，此后最多可给药 60 天。肝毒性和价格昂贵限制了此药的临床广泛应用。
自主调节紊乱的处理
吗啡可用于破伤风引起的自身调节紊乱，尤其是用于心血管功能紊乱者：每4～6小时一次，每日总量维持在20～180mg。
beta受体阻滞剂被用于控制高血压和快速性心律失常，但不推荐用长效beta受体阻断剂药如心得安。心源性猝死是破伤风常见死亡原因，beta受体阻断剂增加该死亡风险;然而，艾司洛尔这一短效 beta受体阻滞剂可安全使用。 静脉注射时阿托品已被大剂量使用；阻断副交感神经系统可明显减少大量出汗和腺体分泌。有报道用可乐定进行治疗，比起常规治疗，病死率有降低。
通过静脉连续输注以维持血清水平在 4 至 8 mEq/L 之间的剂量给予硫酸镁，具有稳定作用，消除儿茶酚胺刺激（1)。剂量过大时，膝反射可减弱或消失，因此可用来评估镁离子的浓度。患者还会出现潮气量降低，因此需注意维持通气。在整个输注期间需要密切监测血清镁水平和心电活动。
其他的药物可能有效，包括：
吡哆醇 ，降低新生儿的病死率
丙戊酸钠阻断GABA转氨酶，抑制GABA分解代谢
血管紧张素转换酶抑制剂抑制血管紧张素II并减少去甲肾上腺素从神经末梢释放
右美托咪定（一种强效alpha-2肾上腺素能激动剂）
腺苷，减少突触前去甲肾上腺素的释放并拮抗儿茶酚胺的正性肌力作用
皮质类固醇的作用未被证实，不推荐使用。
抗生素
抗生素与清创和基础支持治疗相比，效果甚微。
甲硝唑是推荐的抗生素。
支持治疗
中度至重度感染需进行气管插管机械通气，当神经肌肉功能受累，肌痉挛已经影响正常呼吸时，需要给予机械通气。
建议进行静脉营养，以防胃管食物误吸入呼吸道；常有便秘，因此应保持粪便松软以利通便。直肠导管能够缓解肠胀气。尿潴留者需进行导尿。
胸部理疗以及频繁翻身，强制咳嗽可预防肺部感染的发生。罂粟碱类止痛药可用于止痛。
治疗参考文献
1.Thwaites CL, Yen LM, Cordon SM, et al: Effect of magnesium sulphate on urinary catecholamine excretion in severe tetanus.Anaesthesia 63(7):719–725, 2008.doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05476.x
破伤风的预后
破伤风患者的病死率在资源丰富和资源贫乏的国家之间差异很大。通过使用包括机械通气在内的现代支持护理，大多数患者都可以康复。
未经治疗的新生儿和成年人死亡率较高（1)。
死亡率最高人群为年龄偏大/偏小者以及静脉吸毒者。
潜伏期越短，症状进展越快，治疗越迟，预后就越差。没有明显感染灶者，病情发展往往比较缓和。
预后参考
1.Centers for Disease Control and Prevention: Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus.访问日期：2023 年 4 月 23 日。
破伤风的预防
所有婴儿、儿童、青少年和成人都需要接种破伤风疫苗。
儿童在2个月、4个月、6个月、15至18个月和4至6岁时接种白喉/破伤风类毒素/百日咳疫苗（DTAP) ；他们应该在11至12岁时接种破伤风-白喉-百日咳（Tdap) 加强针，此后每10年接种一次破伤风类毒素和白喉类毒素 (TD）。尚未完全接种疫苗的 7 至 18 岁儿童应接种一剂 Tdap，并根据 CDC 建议的个性化补充计划接种额外剂量。
>19岁的未接种疫苗的成年人应尽快服用一剂Tdap，然后每10年服用一次Td或Tdap。
无论最后一次接种是什么时候，孕妇每一次妊娠均建议接种Tdap，最好是在27〜36周时接种；此时接种疫苗，胎儿可发生被动免疫。
看白喉-百日咳-破伤风疫苗了解更多信息，包括适应症，禁忌症和注意事项，剂量和给药，和不利影响。
更多破伤风-白喉疫苗信息请参见MMR疫苗，包括适应症、禁忌症和注意事项、剂量和给药和不良反应。
患破伤风后机体不产生免疫力，因此感染后仍需进行疫苗注射，除非他们完成了完整的初始接种。
伤口增加破伤风风险的患者应根据伤口类型和疫苗接种史进行预防；也可能表明破伤风免疫球蛋白（见表 常规伤口处理中的破伤风预防）。
创伤后常规破伤风预防
破伤风类毒素吸附剂的使用史 | 清洁、小的伤口 | 所有其他伤口* | ||
|---|---|---|---|---|
DTaP、Tdap 或 Td† | 免疫球蛋白‡ | DTaP、Tdap 或 Td† | 免疫球蛋白‡ | |
不清楚接种史或接种<3次 | 是 | 否 | 是 | 是 |
≥3次 | 是（如接种时间间隔>10年） | 否 | 是（如接种时间间隔≥5年） | 否 |
* 例如，但不仅限于，被尘土、粪便、土壤或唾液污染的伤口；针刺的伤口，刮擦伤，撕脱伤，以及由于枪弹、烧灼和冻伤所致的伤口。 | ||||
† 建议 7 岁以下儿童接受 DTaP。对于 ≥ 11 岁且之前未接受过一剂 Tdap 的患者，应给予单剂 Tdap。未完全接种百日咳、破伤风或白喉疫苗的 ≥ 7 岁患者应接受一剂 Tdap 用于伤口处理，并作为补种系列的一部分。 | ||||
‡ 对于成人，TIG 500 单位 IM 一次。有感染伤口（包括小伤口）的HIV感染者或严重免疫缺陷患者，也应接受TIG，无论其是否有破伤风免疫史。 | ||||
DTaP= 白喉，破伤风，百日咳（儿童）; TD =破伤风和白喉类毒素吸附 ; TDAP =破伤风和白喉类毒素，无细胞百日咳 ; TIG = 破伤风免疫球蛋白（人）。 | ||||
Adapted from Centers for Disease Control and Prevention: Wound management for tetanus prevention.访问日期：2023 年 6 月 5 日。 | ||||
关键点
破伤风是由破伤风梭菌Clostridium tetani 污染伤口并分泌毒素所引起。
破伤风毒素阻断抑制性神经递质释放，引起全身肌肉僵硬与间歇性痉挛；可能会出现癫痫发作和植物神经紊乱。
通过清创和抗生素（如青霉素，多西环素）治疗可防止进一步的毒素释放，人破伤风免疫球蛋白中和未结合的毒素。
静脉注射苯二氮卓类治疗肌肉痉挛，用神经肌肉阻滞和机械通气治疗肌肉痉挛导致呼吸衰竭。
未经治疗的新生儿和成人死亡率很高。
按照常规免疫接种要求预防破伤风。
