破伤风是由破伤风杆菌分泌的神经毒素引起的急性中毒。临床表现主要是随意肌的间断性、强直性痉挛，咬肌痉挛导致了“牙关紧闭”这一名称的出现。诊断是基于临床的。以人破伤风免疫球蛋白治疗，并加强支持疗法。
破伤风杆菌形成耐久的芽孢，存在于土壤和动物粪便中，并保持存活多年。
2019 年，破伤风估计在全球范围内造成 34,700 人死亡，其中大部分发生在南亚和撒哈拉以南非洲地区（1），但这种疾病的报道很少，因此这个数字只是一个粗略的估计。根据世界卫生组织的数据，2015年约有34000名新生儿死于新生儿破伤风，自1988年以来减少了96%（2）。这一减少归因于免疫接种的增加。
自1947年以来，美国报告的破伤风病例下降了95%以上，破伤风死亡人数下降了99%以上（3）。2009年至2017年，报告了264例破伤风病例和19例因破伤风死亡的病例。年龄分布≥65岁者为23％，20〜64岁者为64％，<20岁者为13％，其中3例新生儿破伤风；所有破伤风相关死亡均发生在年龄> 55岁的人群中 (4)。
发病率与人群中的免疫水平直接相关，证明预防有效性。 在美国，老年人的免疫水平往往较低。
有烧伤、手术伤口或注射吸毒史的患者特别容易发生破伤风。然而，细微甚至不明显的伤口可导致破伤风。感染也可能发生于产后子宫（孕产妇破伤风）及新生儿的脐部（新生儿破伤风），这是分娩和脐带护理不卫生所导致的。糖尿病和免疫功能不全的病史可能是破伤风的危险因素。
参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention: Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus.Page last reviewed: 03/22/2022.
2.World Health Organization: Tetanus.05/09/2018.
3.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tetanus: Surveillance.Page last reviewed: 03/07/2023.
4.Faulkner A, Tiwari T: Chapter 16: Tetanus.In Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases, edited by SW Roush, LM Baldy, MA Kirkconnell Hall.Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Immunization and Respiratory Diseases.Page last reviewed: February 6, 2020.
破伤风的病理生理学
C. tetani （破伤风梭菌）的芽孢通常通过污染的伤口进入体内。破伤风的临床表现是由细菌裂解时产生的外毒素（破伤风痉挛毒素）引起的。该毒素进入周围神经末梢，在那里不可逆地结合，然后沿轴突和突触逆行传播，最终进入中枢神经系统（CNS）。因此，神经末梢抑制性递质的释放被阻断，从而导致乙酰胆碱对肌肉的刺激不受拮抗，引发全身性强直性痉挛，通常伴有间歇性强直性癫痫发作。自主神经去抑制以及肾上腺儿茶酚胺释放失控，可导致自主神经功能不稳定和交感神经过度兴奋状态。毒素一旦结合，便无法被中和。
破伤风在多数情况下表现为全身性，影响全身骨骼肌。然而，破伤风有时会局限于入口伤口附近的肌肉。
经验与教训
|
破伤风的症状和体征
潜伏期为2天～50天不等，平均5天～10天。
破伤风的症状包括
下颌僵硬
吞咽困难
坐立不安
易激惹
颈或四肢强直
背部弓形（角弓反张）
头痛
咽喉痛
强直性痉挛
后期，患者张口困难（牙关紧闭）。
痉挛
面部肌肉痉挛特征性表现为无表情微笑伴眉弓升高（痉笑）。腹部，颈部和背部肌肉僵直痉挛，有时发生角弓反张（表现为躯体僵直，背部及颈部拱起）。括约肌痉挛引起尿潴留或便秘。同时，吞咽困难可导致营养不良。
特征性的疼痛性全身强直性痉挛伴大量出汗，可由轻微刺激如气流、噪音或活动等诱发。神志状态清醒，但反复痉挛发作可导致昏迷。在全身性痉挛发作时，由于胸壁强直或声门痉挛，患者无法说话或发出哭声。很少发生持续痉挛造成骨折。
痉挛也可干扰呼吸，引起紫绀或致命的窒息。
自主神经功能紊乱
患者体温一般仅中度升高，除非合并肺炎等感染。呼吸和脉率加快。反射通常是增强的。迁延性破伤风可能表现为交感神经系统高度不稳定和过度活跃，包括出现高血压、心动过速和心肌易激惹。
死亡的原因
呼吸衰竭是导致死亡的最常见原因。喉痉挛以及腹壁、膈肌和胸壁肌肉的强直和痉挛导致窒息。低氧血症也可诱发心脏骤停，且咽痉挛导致口腔分泌物吸入，继而引发肺炎，从而导致低氧血症性死亡。肺栓塞也可发生。然而，死亡的直接原因可能并不明显。
局部破伤风
局部破伤风发作者，伤口周围的肌群可呈痉挛状态，但不伴有牙关紧闭，且痉挛可持续数周。
头面部破伤风是局部破伤风的一种，累及颅神经。在儿童多见；若发生此类病症，多合并慢性中耳炎或发病前有头部外伤。在非洲和印度的发病率最高。所有的脑神经都可累及，尤其是第Ⅶ脑神经。另外，头部破伤风可转为全身性发作。
新生儿破伤风（新生儿破伤风）
新生儿破伤风通常为全身性发作，且常常是致命的。它通常始于免疫不足母亲所生的婴儿，其脐带残端未得到充分清洁。
患儿出生后前2周会出现肢体僵硬、痉挛，不进奶。存活者可能会留有双侧耳聋后遗症。
新生儿破伤风最常影响非免疫母亲出生的婴儿。当婴儿脐带被切断或脐带残端未经无菌处理时，Clostridium tetani（破伤风梭菌）产生的外毒素可进入循环系统。全身性僵硬和痉挛在患儿出生后两周内出现，并可能致命。
破伤风的诊断
临床评估
当患者出现突然、不明原因的肌肉僵硬或痉挛时，应考虑破伤风，特别是如果他们近期有伤口或存在破伤风危险因素。
破伤风可与细菌或病毒起源的脑膜脑炎混淆，但以下提示破伤风：
感觉中枢功能完好
正常脑脊液
肌肉痉挛
牙关紧闭须与扁桃体周脓肿或咽后脓肿或其他局部原因加以鉴别。 吩噻嗪类可诱发类似破伤风强直表现（如肌张力障碍反应，抗精神病药物恶性症候群）。
有时可从伤口中培养出C. tetani（破伤风梭菌），但培养的敏感性不高；仅30%的破伤风患者培养结果呈阳性。此外，可出现假阳性培养结果。
破伤风的治疗
支持治疗，尤其是呼吸支持
清创
破伤风抗毒素
苯二氮卓类用于治疗肌痉挛
抗生素治疗
一些药物用于治疗自主神经功能障碍
破伤风的治疗需要维持充分的通气。
其他干预措施包括早期足量使用人类破伤风免疫球蛋白（TIG）来中和未结合毒素、防止毒素进一步生成、镇静处理、控制肌痉挛和肌张力过高、维持体液平衡和控制并发感染，并提供持续性护理。如果TIG无法获取，可静脉用含有破伤风抗毒素的免疫球蛋白（IVIG）。
总体原则
患者应被安置在安静的病房。指导所有的治疗措施的应遵循的几项原则：
通过清创伤口和给予抗生素治疗，可预防毒素进一步释放。
用 TIG 中和中枢神经系统外未结合的毒素。
使用破伤风类毒素进行免疫，注意将其注射到与抗毒素不同的身体部位
使中枢神经系统内的毒素作用减到最低。
伤口护理
由于污垢和坏死组织会促进C. tetani（破伤风梭菌）的生长，因此及时、彻底的清创至关重要，特别是对于深部穿刺伤。不能单纯使用抗生素来代替充分的清创术和免疫接种，但通常要给予。
抗毒素和类毒素
人源性抗毒素的治疗效果取决于有多少破伤风痉挛毒素已结合到突触膜上——只有游离毒素才能被中和。对于成年人来说，单次肌注500单位的TIG似乎与3000至6000单位的更高剂量同样有效，并且引起的不适更少。一些医学专家建议将部分剂量渗透到伤口周围，但其疗效尚未得到证实。
动物来源的抗毒素远非首选，因为它不能很好地维持患者的血清抗毒素水平，且血清病风险很高。如果必须使用马血清，通常的剂量为50,000单位肌注或静注。 （注意：参见 皮肤测试。)
必要时可以直接对伤口进行免疫球蛋白或抗毒素注射，但效果不如恰当的伤口处理措施。
破伤风感染不会赋予免疫力，因此，除非他们的疫苗接种史表明已完成完整的初次破伤风疫苗接种，否则患者应接受适合年龄的制剂，进行完整的破伤风基础疫苗接种（参见下文预防）。抗毒素和疫苗应注射到不同的身体部位，以避免中和疫苗。
肌痉挛处理措施
需使用药物来控制痉挛。
苯二氮卓类药物是用来控制强直和痉挛的标准疗法。 他们可阻止内源性抑制性神经递质gamma-氨基丁酸（GABA）在GABAA 受体处的再摄取。
地西泮有助于控制癫痫发作，对抗肌强直并诱导镇静。用量各不相同，需要细致的调整并密切观察。
地西泮 使用最广泛，但咪达唑仑是水溶性的，是长期治疗的首选。咪达唑仑可减少因地西泮和劳拉西泮中所需添加的丙二醇溶剂而引起的乳酸酸中毒风险，并可减少长效代谢产物蓄积导致昏迷的风险。
苯二氮卓类药物可能无法预防反射性痉挛，有效呼吸可能需要使用维库溴铵或其他麻痹药物进行神经肌肉阻滞，并配合机械通气。曾经使用泮库溴铵治疗，但可能加重自主神经功能不稳定。维库溴铵没有心血管不良反应，但属于短效药物。 其他长效肌松药，如罗库溴铵和哌库溴铵同样有效，但目前尚未进行临床随机实验以比较彼此的功效差异。
鞘内注射巴氯芬（一种GABAA激动剂），可有效治疗反射性痉挛，但与苯二氮卓类药物相比没有明显优势。昏迷和呼吸抑制是潜在的不良反应，需要呼吸机支持。
丹曲林 最初可通过输注给药，此后最多可给药 60 天。肝毒性和价格昂贵限制了此药的临床广泛应用。
自主调节紊乱的处理
吗啡可用于破伤风引起的自身调节紊乱，尤其是用于心血管功能紊乱者：每4～6小时一次，每日总量维持在20～180mg。
β受体阻滞剂被用于控制高血压和心动过速发作，但不推荐使用普萘洛尔等长效药物。心源性猝死是破伤风的特征性表现，β受体阻滞剂可能增加风险；但短效β受体阻滞剂艾司洛尔已成功应用。静脉注射阿托品已被大剂量使用；阻断副交感神经系统可明显减少过度出汗和分泌物。有报道用可乐定进行治疗，比起常规治疗，病死率有降低。
静脉持续输注硫酸镁，将剂量控制在可以维持血清水平在 4 至 8 mEq/L 的范围内，具有稳定作用，可消除儿茶酚胺的兴奋性刺激（1）。膝反射可用于评估过量情况。潮气量可能会受损，因此必须提供通气支持。在整个输注期间需要密切监测血清镁水平和心电活动。
其他的药物可能有效，包括：
吡哆醇，可降低新生儿的病死率
丙戊酸可阻断γ-氨基丁酸转氨酶，从而抑制γ-氨基丁酸的分解代谢
血管紧张素转换酶抑制剂抑制血管紧张素II并减少去甲肾上腺素从神经末梢释放
右美托咪定（一种强效alpha-2肾上腺素能激动剂）
腺苷，减少突触前去甲肾上腺素的释放并拮抗儿茶酚胺的正性肌力作用
皮质类固醇的作用未被证实，不推荐使用。
抗生素
抗生素与清创和基础支持治疗相比，效果甚微。
甲硝唑是推荐的抗生素。
支持治疗
中度至重度病例患者应进行气管插管。当需要神经肌肉阻滞以控制影响呼吸的肌肉痉挛时，机械通气至关重要。
静脉高营养可避免胃管喂养引起的误吸危险。常有便秘，因此应保持粪便松软。直肠导管能够缓解肠胀气。尿潴留者需进行导尿。
胸部理疗以及频繁翻身，强制咳嗽可预防肺部感染的发生。通常需要阿片类药物镇痛。
治疗参考文献
1.Thwaites CL, Yen LM, Cordon SM, et al: Effect of magnesium sulphate on urinary catecholamine excretion in severe tetanus.Anaesthesia 63(7):719–725, 2008.doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05476.x
破伤风的预后
破伤风患者的病死率在资源丰富和资源贫乏的国家之间差异很大。通过使用包括机械通气在内的现代支持护理，大多数患者都可以康复。
未经治疗的新生儿和成年人死亡率较高（1）。
死亡率最高人群为年龄偏大/偏小者以及静脉吸毒者。
潜伏期越短，症状进展越快，治疗越迟，预后就越差。没有明显感染灶者，病情发展往往比较缓和。
预后参考
1.Centers for Disease Control and Prevention: Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus.Accessed April 23, 2023.
破伤风的预防
所有婴儿、儿童、青少年和成人都需要接种破伤风疫苗。
儿童在2个月、4个月、6个月、15至18个月和4至6岁时接种白喉/破伤风类毒素/百日咳疫苗（DTaP）；他们应该在11至12岁时接种破伤风-白喉-百日咳（Tdap）加强针，此后每10年接种一次破伤风类毒素和白喉类毒素（Td）。尚未完全接种疫苗的 7 至 18 岁儿童应接种一剂 Tdap，并根据 CDC 建议的个性化补充计划接种额外剂量。
>19岁的未接种疫苗的成年人应尽快接种一剂Tdap，然后每10年接种一次Td或Tdap。
孕妇每一次妊娠均建议接种Tdap，最好是在27〜36周时接种，无论上一次接种是什么时候；此时接种疫苗，胎儿可发生被动免疫。
参见白喉-百日咳-破伤风疫苗了解更多信息，包括适应症、禁忌症和注意事项、剂量和给药和不良反应。
更多关于破伤风-白喉疫苗的信息，包括适应症、禁忌症和注意事项、剂量和给药及不良反应，请参见相关内容。
患破伤风后机体不产生免疫力，因此感染后仍需进行疫苗注射，除非他们完成了完整的初始接种。
伤口增加破伤风风险的患者应根据伤口类型和疫苗接种史进行预防；破伤风免疫球蛋白也可能需要使用（见表 常规伤口处理中的破伤风预防）。
常规伤口处理中的破伤风预防
吸附破伤风类毒素接种史 | 清洁、轻微伤口 | 所有其他伤口* | ||
|---|---|---|---|---|
DTaP、Tdap 或 Td† | 破伤风免疫球蛋白‡ | DTaP、Tdap 或 Td† | 破伤风免疫球蛋白‡ | |
不清楚接种史或接种<3剂 | 是 | 否 | 是 | 是 |
≥3剂 | 是（如果距上次接种时间超过10年） | 否 | 是（如果距上次接种时间≥5年） | 否 |
* 例如（但不限于）被泥土、粪便、土壤或唾液污染的伤口；穿刺伤；挤压伤；撕脱伤；以及由枪弹、烧伤或冻伤引起的伤口。 | ||||
† 建议 7 岁以下儿童接受 DTaP。对于 ≥ 11 岁且之前未接受过一剂 Tdap 的患者，应给予单剂 Tdap。未完全接种百日咳、破伤风或白喉疫苗的 ≥ 7 岁患者应接受一剂 Tdap 用于伤口处理，并作为补种系列的一部分。 | ||||
‡ 对于成人，TIG 500 单位 IM 一次。HIV感染者或严重免疫缺陷患者若出现污染伤口（包括轻微伤口）的，无论其是否有破伤风免疫也应史，均应接受TIG。 | ||||
DTaP = 白喉-破伤风类毒素-无细胞百日咳联合疫苗（儿童用）；Td= 吸附破伤风-白喉类毒素联合疫苗；Tdap = 破伤风-白喉类毒素-无细胞百日咳联合疫苗；TIG = 破伤风免疫球蛋白（人源）。 | ||||
Adapted from Centers for Disease Control and Prevention: Wound management for tetanus prevention.Accessed June 5, 2023. | ||||
关键点
破伤风是由Clostridium tetani （破伤风梭菌）污染伤口并分泌毒素所引起。
破伤风毒素阻断抑制性神经递质释放，引起全身肌肉僵硬与间歇性痉挛；可能会出现癫痫发作和植物神经紊乱。
通过清创和抗生素（例如甲硝唑）治疗可防止进一步的毒素释放，并用人破伤风免疫球蛋白中和未结合的毒素。
对因肌肉痉挛引起的呼吸功能不全者，应静脉注射苯二氮卓类药物治疗肌肉痉挛，并根据需要使用神经肌肉阻滞和机械通气。
未经治疗的新生儿和成人死亡率很高。
按照常规免疫接种要求预防破伤风。
