局灶节段性肾小球硬化是一些但不是全部肾小球中散在的（节段性）系膜硬化，最终累积所有肾小球。 大多为特发性的但也可继发于使用海洛因或其它药物、HIV感染、肥胖、镰状细胞病、动脉粥样硬化栓塞症或肾单位的丧失（例如，反流性肾病，或肾脏次全切除术，或肾发育不良）。这主要表现在青少年，也在年轻人和中年人中。患者有隐匿起病的蛋白尿，轻度血尿，高血压和氮质血症。诊断依据肾活检证实。治疗使用血管紧张素抑制剂，对特发性疾病，皮质类固醇激素以及有时使用其他免疫抑制剂。
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）现在是美国成年人中特发性（或原发性）NS最常见的病因。这在黑人男性中尤其常见。尽管通常是特发性的，FSGS的发生也与其他因素有关（继发性FSGS）包括药物和非法药物（如海洛因，锂，干扰素alpha，氨羟二磷酸二钠，环孢素，或非甾体抗炎药[引起止痛药性肾病]），动脉粥样硬化栓塞性疾病影响肾脏，肥胖，HIV感染(见HIV相关肾病)，引起肾单位缺失的疾病（如反流性肾病、肾脏次全切除术、肾脏发育不良[先天性肾单位减少症伴代偿肥大：肾发育不全伴肾单位减少]）。存在家族史。
在 FSGS 中，肾小球滤过屏障的大小和分子电荷有缺陷，蛋白尿通常是非选择性的，影响高分子量蛋白质（例如免疫球蛋白）以及白蛋白。肾脏体积将减小。
局灶节段性肾小球硬化的症状和体征
局灶节段性肾小球硬化患者通常存在重度蛋白尿、高血压、肾功能不全、水肿。有时唯一体征是无症状非肾病范围蛋白尿。偶尔也会发现有镜下血尿。
局灶节段性肾小球硬化症的诊断
肾脏活检，可行免疫荧光染色及电镜观察
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）在肾病综合征、蛋白尿或肾功能不全无明显原因的患者中被怀疑，特别是有疾病或使用与FSGS相关的非法药物或药物的患者。
做尿液分析，测定血尿素氮（BUN）、血清肌酐、24小时尿蛋白或尿蛋白与肌酐的比值。
诊断由肾活检证实，肾活检显示肾小球局灶性和节段性透明样变，通常免疫染色显示IgM和C3以结节性和粗颗粒的形式沉积。电镜下突发性病例显示弥散性足细胞足突消失但在继发性病例也显示局部性足突消失。可发生球性硬化，继发肾小球萎缩。如果取材没有取到局灶病变，肾活检可呈假阴性。
上图显示肾小球的右侧。肾小球节段性硬化，由闭塞的毛细血管腔和增多的肾小球系膜基质组成。其余肾小球正常（琼斯银染, ×400)。 在下图中，透明质被定义为光滑的玻璃状物质，是由血浆蛋白的绝缘（与渗出相反）产生的。它经常发生并不能作为诊断依据（琼斯银染, ×400)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
抗IgM免疫荧光染色显示系膜或透明质酸区域的IgM（右侧光滑的球状染色）。IgM被认为困在扩张的系膜和硬化区域（×200)。
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透射电镜可见足突广泛钝化和消失（×3000)。
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该活检标本显示中央肾小球整体硬化。该发现是非特异性的，可能是对损伤或衰老的反应（琼斯银染, ×100)。
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尖端病变是节段性硬化，定位于肾小管起源的肾小球极。它可能是预后改善的标志（琼斯银染, ×200)。
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上图显示肾小球的右侧。肾小球节段性硬化，由闭塞的毛细血管腔和增多的肾小球系膜基质组成。其余肾小球正常（琼斯银染, ×400)。 在下图中，透明质被定义为光滑的玻璃状物质，是由血浆蛋白的绝缘（与渗出相反）产生的。它经常发生并不能作为诊断依据（琼斯银染, ×400)。
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抗IgM免疫荧光染色显示系膜或透明质酸区域的IgM（右侧光滑的球状染色）。IgM被认为困在扩张的系膜和硬化区域（×200)。
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透射电镜可见足突广泛钝化和消失（×3000)。
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该活检标本显示中央肾小球整体硬化。该发现是非特异性的，可能是对损伤或衰老的反应（琼斯银染, ×100)。
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尖端病变是节段性硬化，定位于肾小管起源的肾小球极。它可能是预后改善的标志（琼斯银染, ×200)。
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局灶节段性肾小球硬化症的治疗
血管紧张素抑制剂
皮质类固醇和其他免疫抑制剂治疗特发性FSGS
肾移植治疗终末期肾脏疾病患者
治疗通常不十分有效。若无血管性水肿或高钾血症等禁忌症，FSGS患者应使用血管紧张素抑制剂（血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂[ARB]）治疗。伴随肾病综合征的患者应使用他汀类药物治疗。
在特发性FSGS中，如果蛋白尿达到肾病范围或肾功能恶化，特别是如果肾活检显示尖端病变，则需要进行免疫抑制治疗试验。反之，继发性FSGS、塌陷型FSGS、或肾活检显示晚期小管间质纤维化一般不与免疫抑制，因为往往治疗无反应，应治疗原发病。
免疫抑制剂治疗
高剂量皮质类固醇（例如，强的松1毫克/公斤每天口服一次或2毫克/公斤每隔一天）建议至少使用2个月，尽管一些专家建议使用长达9个月。据报道延长治疗的应答率为30%～50％，取决于不同的组织病理分类。蛋白尿缓解2周后，皮质类固醇激素应缓慢逐渐减量≥2月。继发性和家族性、塌陷型、和晚期小管间质纤维化病例大多是皮质类固醇激素抵抗的。
如果皮质类固醇治疗仅出现轻微改善或复发，可使用钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢菌素或他克莫司）诱导病情缓解至少6个月。尽管钙调神经磷酸酶抑制剂比他克莫司对FSGS的研究更多，但一些临床医生更喜欢他克莫斯，因为它通常用于其他肾小球疾病，并且美容副作用（如多毛症、牙龈增生）的风险较低。在某些情况下，吗替麦考酚酯可以作为替代品。
对大剂量皮质类固醇激素有禁忌症的患者（如糖尿病、骨质疏松症），可应用钙调磷酸酶抑制剂联合小剂量皮质类固醇激素（强的松0.15mg/kg口服，1次/天）治疗。
另一种选择是 血浆置换 与免疫抑制联合使用。
局灶节段性肾小球硬化的预后
预后差。<10%的患者自发缓解。>50%的患者在10年内将发生肾功能衰竭；尽管治疗20％的患者2年内发展为终末期肾病特别是有明显的小管间质纤维化者。该疾病在成人中比在儿童中发展更快。
节段性硬化存在于肾小球极，即小管起始处（尖端病变），预示对皮质类固醇激素治疗反应较好。另一种类型，表现为毛细血管壁皱缩或塌陷（塌陷性局灶节段性肾小球硬化[FSGS]，典型见于毒品静脉滥用或HIV感染），提示病变更为严重且进展为肾功能衰竭的速度更快。妊娠可加重FSGS。
FSGS患者在肾移植后可能出现复发；有时在移植后的数小时内即出现蛋白尿。在FSGS导致的终末期肾病患者接受肾移植后，8%～30%出现FSGS复发而导致移植物失去功能；年幼儿童、非黑人、在疾病发生<3年内进展为肾功能衰竭、系膜增生、首次移植前的诊断为原发FSGS接受重复肾移植者等危险性更高。家族性FSGS移植后很少复发。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
使用海洛因并因FSGS而发展为肾病综合征的人，如果在疾病早期停止服用海洛因，可以完全缓解。
关键点
如果患者有肾病综合征、蛋白尿或无明显原因的肾功能障碍，特别是有疾病或使用非法药物或与FSGS相关的药物的患者，怀疑局灶节段性肾小球硬化。
肾脏活检，免疫荧光染色及电镜观察确诊
如果 FSGS 是特发性且蛋白尿达到肾病范围或肾功能恶化，请考虑使用皮质类固醇和可能的钙调神经磷酸酶抑制剂（例如环孢素或他克莫司）或吗替麦考酚酯进行治疗。
