（参见 青光眼概述。）
原发性开角型青光眼的病因
尽管许多情况都可能导致开角型青光眼（见表 开角型青光眼：根据流出道阻塞机制进行分类），在美国，60% 至 70% 的病例无法确定病因，被称为原发性开角型青光眼。通常双眼均会受累，但典型的病例双眼进展不同步（1）。
原发性开角型青光眼的危险因素包括：
在非洲裔人群中，青光眼病情更严重，发病年龄更早，致盲率高出6～8倍（1）。
病因参考文献
1.Tielsch JM, Katz J, Singh K, et al.A population-based evaluation of glaucoma screening: the Baltimore Eye Survey. Am J Epidemiol. 1991;134(10):1102-1110.doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a116013
原发性开角型青光眼的病理生理学
眼内压（IOP）可以升高或者在正常范围。
在原发性开角型青光眼中，紧邻施莱姆管的小梁网（称为邻管旁小梁网）区域的细胞外基质存在异常，类似于加速老化；小梁网细胞数量也可能减少。
高眼压性青光眼
三分之二的青光眼患者出现眼压升高 (> 21 mmHg)。房水的排出不充分，而睫状体的生成是正常的。不存在已明确的机制（如继发性开角型青光眼）。继发性机制包括发育异常、由外伤或感染引起的瘢痕形成，以及由于脱落的虹膜色素（即色素离散综合征）的毒性作用或异常蛋白质沉积（如假性剥脱综合征）导致的小梁网内继发性粘连。
正常眼压或者低张力（低眼压）性青光眼
至少有三分之一的青光眼患者眼压处于正常范围，但是出现典型的青光眼性视神经损害和视野缺损。 这些患者更加易于发生血管痉挛性疾病（如偏头痛、雷诺症现象），提示血管功能异常造成视神经血供不足在这类患者的视神经损伤可能起一定作用。眼压在正常范围内的青光眼在亚洲患者中更为常见 （1）。
原发性开角型青光眼的症状和体征
早期原发性开角型青光眼症状少见。患者通常仅在视神经萎缩明显时才会意识到视野丧失；典型的非对称性缺陷会导致识别延迟。然而，部分患者在病程早期即可出现视觉障碍症状，例如因下方视野缺损导致的楼梯踏空、阅读时漏读文字片段或驾驶困难等临床表现。
检查结果包括特征性视神经外观和视野缺损，房角镜检查显示房角开放且无阻塞。眼内压（IOP）可以升高或者处于正常范围，但是视神经损伤严重眼的眼压总是高于对侧眼。
视神经外观
视神经乳头（即视盘）正常情况下呈纵径稍长的圆形，中央凹陷形成视杯。神经感觉缘（视杯边缘与视盘边缘之间的组织）由视网膜神经节细胞的轴突组成。
Photo courtesy of Douglas Rhee, MD
特征性视神经形态改变包括
杯：盘比增大（尤其是该比例随着时间的推移而增大）
感觉神经盘沿变窄
盘沿凹陷或切迹
越过视盘边缘的神经纤维层出血（即Drance出血或线状出血）
视杯纵向延伸扩大
“刺刀征”指血管通过视盘时出现锐角转折的路径改变。
不管眼压是否升高或者视野是否出现损害，只要出现盘沿（视神经或视网膜神经纤维层）随时间进行性变窄时，即可诊断为青光眼，这一初始损害体征见于40～60%的病例。在另一些病例中，初始的青光眼损害体征是某些视野改变。
楔形暗区可能会进展，反映视网膜神经纤维层受损。
Photo courtesy of Douglas Rhee, MD.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Photo courtesy of Douglas Rhee, MD.
视野缺损
视神经损害造成的视野改变包括
鼻侧阶梯（不超过水平分界线——上半视野和下半视野的水平状假想分界线）
由生理盲点向鼻侧延伸的弓形（弓弧状）暗点
颞侧楔形缺损
旁中心 暗点
相反，更近端的视觉通路（即从外侧膝状核到枕叶）的缺陷涉及视野的象限或半球；因此，这样的视野缺陷不跨越垂直子午线。
病理生理学参考文献
1.Leung DYL, Tham CC.Normal-tension glaucoma: Current concepts and approaches-A review. Clin Exp Ophthalmol.2022;50(2):247-259.doi:10.1111/ceo.14043
原发性开角型青光眼的诊断
视野检查
眼底镜检查
中央角膜厚度和眼压的测量
排除其它视神经病变
通过眼科检查可以提示原发性开角型青光眼的诊断，但是其它的视神经疾病（如缺血性病变，巨细胞病毒感染，维生素B12缺乏等）也可以出现类似的体征。
在诊断正常眼压性青光眼之前，可能需要排除下列因素：
眼压读数不准确
眼压昼夜波动较大（导致间歇性正常读数）
病因已经解除了的青光眼视神经损害（例如，先前因使用皮质类固醇或葡萄膜炎等引起的眼压升高）
间歇性闭角型青光眼
其它眼部或神经系统疾病引起类似的视野缺损
中央角膜厚度测量帮助解释眼压测量的结果。
视盘照相和细致的视盘描绘有助于进一步的随访对比。随访频率可为数周至数月不等，根据患者的依从性、疾病的严重程度和对治疗的反应选择合适的随访周期。
原发性开角型青光眼的治疗
通过药物或激光治疗将眼压（IOP）降低20%至40%
药物治疗方案包括前列腺素类似物（拉坦前列素或他氟前列素）或β受体阻滞剂（如噻吗洛尔）
手术（激光小梁成形术或有保护性滤过手术）
青光眼造成的视力丧失不能恢复。治疗目的是通过降低眼压阻止进一步的视神经和视野的损害。眼压的靶值应该比治疗前测量值或发生青光眼损害时的眼压水平降低20%～40%。一般青光眼损伤越严重，眼压需要降的越低以避免进一步损害。如果视神经损害仍然处于进展状态，目标眼压应该进一步降低，并且开始采用额外的治疗措施。
最初的治疗是药物治疗，如果没有达到目标眼压，则进行激光治疗，然后进行切开手术；然而，随后的证据表明，与药物治疗相比，激光小梁成形术初始治疗可以保留视野，并且导致后续青光眼切开手术的频率较低（1)。如果眼压非常高，患者不希望使用药物治疗或难以坚持药物治疗，或者出现明显的视野损害，切口手术可能是初始治疗。
药物疗法
有多种降压药物可供选择（见表治疗青光眼的药物）。优选使用局部降压药物。 最常应用的是前列腺素衍生物，其次是beta-受体阻滞剂（尤其是噻吗洛尔）。其它药物包括：选择性alpha2-肾上腺素能受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂、ρ激酶抑制剂和胆碱能激动剂。口服碳酸酐酶抑制剂同样有效，但是因为药物副作用使应用受到限制。
可以教会使用局部青光眼药物的患者进行被动闭合眼睑和泪点阻塞，以帮助减少全身吸收和相关副作用，尽管这些操作的有效性存在争议。滴眼液直接滴入结膜内有困难的患者，可以将药物滴在鼻内侧靠近内眦处，然后通过头部朝向患眼轻轻转动使药物流入该眼。
为了衡量有效性，临床医生可能会在一只眼睛上开始用药（单眼试验）。
用于治疗青光眼的药物
药物治疗 | 眼部作用机制 | 评价 |
|---|---|---|
前列腺素衍生物（局部用药） | ||
贝美前列素 | 主要通过增加葡萄膜巩膜通路的房水外流来发挥作用，对传统小梁管道系统的房水外流影响较小。 | 虹膜和皮肤色素增加 葡萄膜炎可能恶化 睫毛增长增粗 肌肉、关节和背部疼痛 皮疹 |
拉坦前列素 | ||
他氟前列素 | ||
曲伏前列素 | ||
beta-肾上腺素受体阻滞剂（局部用药） | ||
噻吗洛尔 | 减少房水生成 | 全身不良反应（如支气管痉挛、抑郁、疲劳、困惑、阳痿、脱发、心动过缓） 这些影响可能悄然发生，并被患者归咎于衰老或其他过程 |
倍他洛尔 | ||
卡替洛尔 | ||
左倍他洛尔 | ||
左布诺洛尔 | ||
美替洛尔 | ||
碳酸酐酶抑制剂（口服或者静脉用药） | ||
乙酰唑胺 | 减少房水生成 | 作为辅助性治疗使用 引起疲劳，味觉异常，厌食、抑郁、感觉异常、电解质紊乱、肾结石和造血系统障碍 可能引起恶心，腹泻，体重下降 在肾功能衰竭患者中谨慎使用 |
醋甲唑胺 | ||
碳酸酐酶抑制剂（局部用药） | ||
布林佐胺 | 减少房水生成 | 全身副作用少，但可引起口腔的异样味觉和（或）皮疹 |
多佐胺 | ||
Rho 激酶抑制剂（局部用药） | ||
耐他舒地尔 | 增加常规的房水流出 | 可能会出现结膜充血（发红）、角膜卷曲（角膜沉积物）、结膜下点状出血 |
缩瞳剂，直接作用（胆碱能受体激动剂；局部用药）* | ||
卡巴胆碱 | 缩小瞳孔，增加房水外流 | 单用效果不如beta-受体阻滞剂 深色素瞳孔的患者剂量可能需增加 干扰暗适应功能 |
毛果芸香碱 | ||
缩瞳剂，间接作用（胆碱酯酶抑制剂；局部用药）* | ||
碘依可酯 | 缩小瞳孔，增加房水外流 | 作用时间很长：不可逆抑制；能引起白内障和视网膜脱离；因极度缩瞳作用应避免用于闭角型青光眼；干扰暗适应功能 全身作用（如出汗，头疼，震颤，过度的唾液分泌，腹泻，腹部痉挛，恶心）可能更多于其它直接的缩瞳剂 仍然可以是人工晶状体眼的选择。 |
渗透性利尿剂（口服、静脉用药）† | ||
甘油 | 提高血浆渗透压，增加液体向眼外引流 | 用于急性房角关闭（急性闭角型青光眼） 有全身不良反应 很少情况下会导致脑出血和急性失代偿性心力衰竭 中至重度肾衰患者无效 |
甘露醇 | ||
选择性alpha2-肾上腺素受体激动剂（局部用药） | ||
对氨基可乐定 | 减少房水生成；可能增加葡萄膜巩膜途径房水引流；可能引起瞳孔散大 | 氨基可乐定的过敏反应和快速耐药性发生率高；溴莫尼定的上述反应发生率低，可能引起口干症状，禁忌用于< 2岁儿童。 全身作用（如高血压，心动过速）较非选择性制剂少见 |
溴莫尼定 | ||
*缩瞳剂很少使用。 | ||
† 仅供急性使用。 | ||
手术
原发性开角型和正常眼压性青光眼的手术治疗包括：激光小梁成形术，保护性的滤过性手术，以及只加强部分房水引流路径的手术。
选择性激光小梁成形术（SLT）采用脉冲式倍频Nd：YAG激光。SLT和氩激光小梁成形术（ALT）早期疗效接近，但是SLT的后续治疗效果可能优于ALT。SLT正在成为新诊断患者初始治疗的标准护理。
氩激光小梁成形术 (ALT) 也可以考虑，但很少用来代替 SLT。小梁网180°或者360°氩激光小梁成形改善房水流出易度。大约50%的患者在2～5年内由于眼压控制不良需要附加药物治疗或者手术治疗。
保护性滤过性手术是最常用的滤过性手术。在巩膜缘处做一个小孔（小梁切除术），其上方覆盖部分厚度巩膜瓣控制房水由眼内流出到结膜下空间的流量，形成滤过泡。青光眼滤过性手术的不良反应包括白内障发生加快，眼压过低，以及围手术期的短暂性脉络膜上腔液体积聚（即脉络膜渗漏）。
小梁切除术的患者眼内炎风险增加，应该指导患者在出现任何滤过泡感染（滤过泡炎）或者眼内炎（如视力变差，结膜充血，眼痛）的症状和体征时立即就诊。
部分厚度手术与全厚度手术不同，其通过绕道部分房水流出途径实现引流。一般来说，与小梁切除术相比，这些手术似乎是更安全，但不那么有效。
外路手术（从眼球外部进行的手术）包括黏小管成形术、深层巩膜切除术和管成形术等，其操作涉及对巩膜通道> 98％厚度的深层剥离，保留后弹力层和/或施莱姆管内壁及小梁网形成的窗口。通过使用粘弹剂（用于黏小管切开术）或微导管（用于小管成形术）扩张房水引流的Schlemm管。深层巩膜切除通常有赖于结膜滤过泡的形成。
在内路手术中（从眼球内部施行的方法），采用相应设备装置来除去小梁网（如内路小梁切除术）或旁路（如用一些支架手术）架于小梁网，在前房和集合管之间直接的引流渠道。不形成滤过泡。
治疗参考文献
1.Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al.Laser in glaucoma and ocular hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension.Ophthalmology.130(2):139-151.doi: 10.1016/j.ophtha.2022.09.009
关键点
原发性开角型青光眼通常与升高的眼内压（IOP）相关，但正常眼压范围也可能发生。
青光眼造成的视力丧失不能恢复。
采用眼底镜检查，眼压测量和视野检查开始诊断评估。
治疗目标是降低眼压20%～40%。
初始采用局部用药（如前列腺素衍生物拉坦前列素或他氟前列素、beta-肾上腺素受体阻滞剂噻吗洛尔）。
初始使用激光手术和/或局部药物（如前列腺素类似物，如拉坦前列素或他氟前列素，β受体阻滞剂，如噻吗洛尔）进行治疗。
