前列腺癌

Gleason 等级组系统是最常见的前列腺癌分级方法（以前使用 Gleason 评分系统）。根据对活检所获组织的显微镜检查，医生根据细胞的变形程度为前列腺癌指定评分。当前版本的评分系统为每种癌症提供 1 到 5 的等级，而旧的 Gleason 评分系统指定 6 到 10 分的评分。数字越大（高等级），癌症的侵袭性就越强，也更有可能扩散。

Gleason 等级组 1 = Gleason 6 (3+3) 分

Gleason 等级组 2 = Gleason 7 (3+4) 分

Gleason 等级组 3 = Gleason 7 (4+3) 分

Gleason 等级组 4 = Gleason 8 分

Gleason 等级组 5 = Gleason 9 和 10 分

利用 Gleason 等级、PSA 水平和临床阶段共同预测预后，会优于任何一项单独预测，并有助于指导适当的治疗决策。

前列腺癌的分期取决于 3 个标准：

• 癌症在前列腺内的扩散程度

• 癌症是否扩散至前列腺附近的淋巴结

• 癌症是否扩散到远离前列腺的骨骼或其他器官（转移性癌症）

癌症分期的检查一般在诊断癌症时进行。但是，若扩散到前列腺以外部位的几率非常低，则没有必要做此类检查。若癌症的等级组为 2 或以下、PSA 水平不足 10 ng/mL (10 mcg/L)，以及癌症并未渗透到前列腺表面，则其扩散的几率较低。直肠指检、超声检查和活检的结果可揭示癌症在前列腺内的扩散程度。

若扩散几率不低，医生通常会进行腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI)。有时会使用插入直肠的特殊弹簧圈来进行前列腺 MRI。对于骨骼疼痛或前列腺特异性抗原 (PSA) 极高或 Gleason 等级组高的患者，可使用核医学 (NM) 骨扫描。

若怀疑扩散到脑部或脊髓，则进行这些器官的 CT 或 MRI 检查。

前列腺癌的治疗基于癌症的侵袭性和癌症扩散的程度一般涉及到 3 种策略之一：

• 主动监测

• 积极治疗

• 姑息治疗

主动监测指在癌症发展或变化之前，医生都不给予治疗。该策略的好处是避免或推迟了治疗的潜在副作用。主动监测，应考虑用于其肿瘤不太可能扩散或导致症状的男性。例如仅限于前列腺内的一小部分区域且 Gleason 等级组较低的大多数癌症均生长非常缓慢。因此，在因前列腺癌丧命或产生症状之前，老年男性（尤其是有其他严重健康问题的人）更有可能死于其他原因。对于青年男性（尤其是健康的男性），即便是缓慢生长的癌症也可能最终引发问题。对于此类男性，主动监测并非首选方案，但仍应予以考虑。在主动监测期间，医生会定期询问症状、测量 PSA 水平、进行直肠指检和重复活检（经或不经 MRI 引导），以确定癌症是否导致症状、生长迅速或扩散。若检查表明癌肿生长或扩散，医生会提供积极或姑息治疗。

积极治疗旨在切除或杀死所有癌细胞，包括：

• 手术

• 放疗

• 冷冻疗法（冷冻），高频超声，并不常用

积极治疗（也称作定性治疗）是一种常用的策略，适用于患有限于前列腺内且可能导致麻烦症状或死亡之癌肿的男性。此类癌肿包括存活时间较长（也许 10 或 15 年）的男性体内快速生长的癌肿，以及一些较小但生长缓慢的癌肿。此类男性一般身体健康或年纪较轻（一般不满 60 岁）或两者兼备。若癌症扩散范围较大则无法进行积极治疗，但此类治疗有益于其癌肿仅扩散到前列腺外部位的一些男性。此类癌肿可能会在相对短的时间内引发症状。但是积极治疗对仍限于前列腺附近部位的癌肿最有可能成功。积极治疗可延长寿命并减缓某些癌肿导致的严重副作用。虽然新治疗方案的副作用较为少见，但副作用仍可发生并降低生活品质。这些副作用可能包括如勃起功能障碍、尿失禁（较少见，多数因手术导致）、排便疼痛或出血，以及排尿时刺激或出血（因放射治疗导致）。

姑息治疗旨在治疗症状，而非癌肿。姑息股息疗法包括：

• 激素疗法

• 化疗

• 放疗

姑息治疗最适合不可治愈的前列腺癌已有广泛扩散的男性。此类癌肿的生长或扩散速度一般可予以缓解或暂时逆转，从而减轻症状。除了试图减缓癌肿的增长与扩散外，医生可尝试缓解因癌肿累及其他器官和组织（如骨骼）而引起的症状。但由于这些治疗无法治愈癌症，因此症状最终会恶化，随之而来的是因病死亡。

手术摘除前列腺（前列腺切除术）适用于癌肿限于前列腺内的男性。若分期检查表明癌肿已扩散，则通常无法进行前列腺切除术。前列腺切除术能够非常有效地治疗低分级的缓慢生长癌肿，但对高分级的快速生长癌肿效果不佳。即便在诊断时无法通过分期检查检测到，此类癌肿也更有可能扩散。

前列腺切除术需要全身或脊柱麻醉，在医院过夜以及手术切开。术后，男性必须在其阴茎中插入导管 1 到 2 周的时间，直至膀胱和尿道的连接处愈合为止。医生不会在术前或术后常规给予化疗或激素疗法。对于在手术时发现前列腺癌具有侵袭性（等级高、生长迅速）且 PSA 升高的男性，考虑术后放疗（联合激素疗法）。

前列腺切除术可能导致永久性勃起功能障碍和尿失禁。由于前列腺内控制阴茎勃起的神经可能在手术中被损坏，因此可能发生勃起功能障碍。由于手术时负责闭合膀胱底部之开口的括约肌会被部分切除，因此可能发生失禁。不过，大多数男性在前列腺切除术后 6 个月内可恢复控尿。勃起功能的恢复比较容易变化，部分取决于男性在手术前的勃起功能、前列腺癌的侵袭性和手术技术。

前列腺切除用到的技术包括开放式根治性前列腺切除术以及腹腔镜下或机器人辅助的根治性前列腺切除术。在开放式根治性前列腺切除术中，医生会通过下腹部或阴囊与肛门之间部位（极少情况下）的小开口摘除整个前列腺、精囊以及部分输精管。此外，也可能摘除淋巴结来检查有无癌肿。在腹腔镜或机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术中，这些结构也会被摘除，不过手术是通过更小的切口完成的，且术后疼痛与失血也较少，通常恢复较快。

根治性前列腺切除术是指旨在试图治疗前列腺癌而进行的手术（不论其技术为何）。在癌肿限于前列腺的男性中，超过 90% 的人可在根治性前列腺切除术后存活至少 10 年。预期寿命至少为 10 到 15 年的较年轻男性最有可能受益于根治性前列腺切除术。但是，手术导致多达 10% 的男性出现尿液渗漏。多数男性会有暂时性失禁，而且可能持续数个月。较年轻男性发生失禁的概率较低。

前列腺切除

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多数男性在根治性前列腺切除术后会出现一定程度的勃起功能障碍，尤其是术前就有勃起困难者。一般而言，进行前列腺切除术时可不触及一些控制勃起的神经，此类手术称作神经存留根治性前列腺切除术。该手术无法用于治疗已浸润前列腺神经和血管的癌肿。与非神经存留根治性前列腺切除术相比，神经存留根治性前列腺切除术造成勃起功能障碍的几率较低。由于多数男性均及早得到确诊，因此可通过神经存留根治性前列腺切除术治疗。

因膀胱部分狭窄或尿道瘢痕（尿道狭窄）导致的尿流阻塞见于 7% 到 20% 的男性。堵塞通常很容易治疗（请参阅尿路梗阻：治疗）。

放射疗法可治愈限于前列腺的癌肿以及浸润前列腺周围组织的癌肿。虽然放射疗法无法治疗扩散到远端器官的癌肿，但能够减缓因前列腺癌扩散至骨骼而导致的疼痛。

医生有时在术后给予放射疗法，以治疗前列腺周围的部位，或若术后发现血液中含有 PSA。手术后血液中含有 PSA 表明手术并未切除所有癌肿。

对于许多阶段的前列腺癌，放疗后 10 年期存活率几乎和手术存活率一样高。在癌肿限于前列腺的男性中，超过 90% 的人可在放疗后存活至少 10 年。放射治疗的开展方式有：

• 射线束放疗（用于治疗前列腺内的癌肿以及扩散至骨骼的前列腺癌）

• 放射性植入物（用于治疗前列腺内的低风险癌肿以及没有扩散至骨骼的前列腺癌）

• 镭-223（一种静脉用药，用于治疗扩散至骨骼的前列腺癌，但不适用于前列腺内部的癌肿）

射线束放疗通过机器向前列腺及其周围组织发射辐射线束。可准确识别受影响结构的计算机断层扫描 (CT) 通常被用于帮助更精准地将放射线束聚焦于癌肿。该方法叫做三维适形放疗。治疗通常每周 5 天，持续 7 到 8 周。虽然多达 40% 的男性有某种程度的勃起功能障碍，但在放疗不久后出现勃起功能障碍的几率比前列腺切除术不久后出现的几率要低。但是在数月或几年后，放疗后发生勃起功能障碍的几率似乎与前列腺切除术后出现的几率相同。三维适形放疗很少导致失禁。IMRT（调强放射治疗）和 SBRT（立体定向放射治疗）是对标准放疗的修改。有时，对于侵袭性更强的癌症，除了放射治疗外，医生也会给予激素治疗长达 2 年或 3 年的时间。

约 5% 至 10% 接受外线束放射疗法的男性会发生导致尿道狭窄并阻碍尿流的疤痕（尿道狭窄）。其他麻烦但常见的暂时性副作用包括：排尿灼烧感、尿频、血尿、有时带血的腹泻、放射性直肠炎（一般会导致直肠刺激及腹泻）以及突有便意。罕见情况下，男性的周围器官（膀胱、直肠）会因放疗而产生癌症。

射线束放疗的另一种形式为质子束治疗，其使用一种不同的照射方式，能将辐射更准确地导向癌细胞，同时避免伤害健康细胞。质子束疗法已被证明对其他癌症有益，但尚不清楚它在前列腺癌中的副作用是否比标准射线束放疗更少。

前列腺癌放疗的最新进展包括

• 在前列腺周围放置标记物以提高靶向性

• 使用经直肠针将水凝胶垫片放入直肠，以减少辐射的毒性作用（这些水凝胶垫片最终会分解，被吸收进入组织）

• 随时间分次给予大辐射剂量，且持续时间比传统放疗更短（天数或周数更少）

放射性植入物可插入前列腺内（近距离放射治疗术）。植入物是形似种子的小型放射性材料。医生通过阴囊和肛门之间的部位将植入物注入前列腺，并使用超声检查或 CT 来指引放置。近距离放射治疗术可在 2 小时内完成，无需重复治疗而且可使用脊椎麻醉完成。近距离放射治疗术也可向前列腺发出高剂量辐射，同时不伤害周围健康组织并导致较少的副作用。但近距离放射治疗术可导致多达 10% 的男性发生尿道狭窄。种子的放射活性随着时间而降低。种子随后通过尿液排出。接受此类种子治疗的男性应在术后一段时间内避免接触孕妇和幼儿，因为放射活性可能会伤害胎儿或幼儿。在某些男性中，近距离放射治疗术后的 10 至 15 年治愈率类似于其他治疗的治愈率。近距离放射治疗术与射线束放疗合并治疗有时可推荐用于侵袭性更强的癌症。某些中心可提供临时近距离放射治疗植入物（需要住院过夜）。

镭-223 是一种静脉药物，能够发出特定类型的辐射（α 辐射）。与射线束辐射和近距离放射治疗术不同的是，其并不针对某一特定目标。镭-223 用于治疗前列腺癌的骨转移，而非前列腺中的前列腺癌。进入血液后，镭-223 会寻找受到前列腺癌影响的骨骼区域，并帮助摧毁癌细胞。由于其目标为骨骼组织且不会散发辐射（如辐射束或种子），因此不会对周围组织造成辐射伤害。

高强度聚焦超声 (HIFU) 使用强度超声能量通过放置在直肠中的探针来破坏前列腺组织。它已在欧洲和加拿大使用多年，最近在美国开始广泛使用。该技术在前列腺癌治疗中的作用仍在不断发展。HIFU 最适合用于治疗手术后复发的前列腺癌和可通过局灶性治疗（一种用激光或电直接破坏癌性组织的成像引导技术）解决单个肿瘤的低风险癌症。

冷冻疗法是指通过冷冻破坏前列腺癌细胞，此疗法使用冷冻探针向癌性组织输送氩气以冷冻组织，然后使组织解冻。在美国，冷冻疗法不是首选的疗法，但如果放疗不成功，则可以使用。此疗法的副作用包括膀胱尿路阻塞（膀胱出口梗阻）、尿失禁、勃起功能障碍和直肠疼痛或损伤。

由于多数前列腺癌需要睾酮来生长或扩散，因此阻断此激素影响的治疗（激素治疗）能够减缓肿瘤的生长。激素治疗常用于减缓手术或放疗后癌肿的扩散速度，或用于治疗大范围扩散（转移性）的前列腺癌。激素疗法有时会与其他治疗（如放疗）同时使用，激素治疗本身不能治愈，但可以延长生命并减轻症状。但激素治疗最终可能会失去其效果，无法阻止疾病恶化。

在美国，用于治疗前列腺癌的激素药物包括：亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林、布舍瑞林、组氨瑞林、地加瑞克和 Relugolix，这些药物能阻止脑垂体刺激睾丸生成睾酮。除 Relugolix（口服）外，男性需要每隔 1、3、4 或 12 个月前往医生科室注射这些药物，且通常需要终生施药。对于某些男性，此类治疗仅能实施 1 到 2 年，并可能在之后的某一时间恢复。

阻断睾酮影响的药物（如氟他胺、比卡鲁胺和尼鲁米特）也有使用。这些药物为每日口服。

激素治疗的副作用包括：潮热、骨质疏松症、能量损失、肌群减少、体液重量增加、性欲减退、体毛减少、勃起功能障碍以及乳房增大（男性乳房发育症）。

激素治疗最早期的形式需要摘除睾丸（双侧睾丸切除术）。双侧睾丸切除术对睾酮水平的影响与亮丙瑞林、戈舍瑞林、布舍瑞林以及相关药物产生的影响相同。双侧睾丸切除术以及其他激素治疗的身体和心理影响使得某些男性难以接受它们。

建议男性进行激素治疗，以减少症状，锻炼身体，服用维生素 D 和钙补充剂，戒烟和避免过量饮酒。

对于前列腺癌大范围扩散的男性，激素治疗在几年后会无效。当激素治疗无效后癌肿最终恶化时，男性可能只能再活几年。

对激素治疗无应答并能够成功降低睾酮水平的癌肿被称为去势难治性前列腺癌 (CRPC)。

最近，许多延长生命的其他治疗已上市，并用于早期治疗转移性前列腺癌，有的用于激素疗法的初始治疗，有的用于激素疗法失败后。这些治疗包括 sipuleucel-T（一种靶向前列腺癌细胞的疫苗）、阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺（口服激素疗法类型）、多西他赛和卡巴他赛（化疗药物）和聚（腺苷二磷酸 [ADP]-核糖）聚合酶 (PARP) 抑制剂，用于携带脱氧核糖核酸 (DNA) 修复缺陷或乳腺癌易感基因 (BRCA) 1/2 基因突变的去势难治性前列腺癌 (CRPC) 患者。镭-223 通过静脉给药，可延长寿命并预防骨骼扩散引起的某些并发症（如脊髓损伤）。目前正在研究靶向前列腺特异性膜抗原 (PSMA) 的小分子放射性配体的新治疗。

用于治疗骨质疏松症的药物（如唑来膦酸和地舒单抗）可用于强化因癌症或激素治疗（可能会弱化骨骼）而弱化的骨骼。这些药物可帮助治疗并预防疼痛和可能发生的骨折问题。

在开展所有形式的治疗后定期测量 PSA 水平（一般第一年每隔 3 到 4 个月，并在男性的剩余寿命内每隔 6 个月）。在术后的 1 个月内，应该不能检测到 PSA。在放疗后，PSA 会更缓慢地下降，一般无法检测到，但应稳定在较低的水平。PSA 水平升高可能表示癌症复发。