儿童和青少年中人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染

HIV 传播至儿童的最常见方式为

• 感染的母亲在分娩前或分娩期间传播

• 出生后至母乳喂养

在婴儿中，HIV 感染几乎总是从母亲获得。在美国，超过 95% 的 HIV 感染儿童在出生前或出生时左右就从母亲那里感染了这种病毒（称为垂直传播或母婴传播）。现在生存的 HIV 感染儿童和青少年大部分从性活动（罕见情况下，包括性虐待）获得感染。

因为筛查血液及血液制品的安全措施改进，近年来在美国、加拿大或西欧，已经几乎没有因使用血液及血液制品所致的感染。

专家们不确定在美国每年有多少 HIV 感染女性分娩，但疾病控制与预防中心 (CDC) 估计约为 3,000 至 5,000 例。如果不接受 ART，25% 至 33% 的这些女性会将感染传播给她们的婴儿。传播经常在待产和分娩期间发生。

传播风险在以下母亲中是最高的

• 妊娠或哺乳期间获得性 HIV 感染

• 因 HIV 感染而病情严重

• 身体里有更多病毒

但是，美国的传播率已从 1991 年的约 25% 大幅下降到 2019 年的低于或等于 1%。因强化妊娠和分娩期间的检测、及治疗受感染的孕妇，母婴传播已经减少。

这种病毒还可以在母乳中传播。如果出生时未感染的婴儿接受 HIV 感染的母亲哺乳，则他们当中约 12% 至 14% 获得 HIV 感染。最常见的是，传播可能在出生的最初几周或几个月发生，但是可能稍后才发生。在体内具有高水平病毒的母亲中，包括那些在母乳喂养婴儿期间被感染的母亲，更可能通过母乳传播。

在青少年中，HIV 感染的传播途径与成人相同：

• 无保护措施的性接触

• 共用感染的针头

青少年如果进行无保护措施的性行为，则 HIV 感染的风险升高。注射毒品时共用感染针头的青少年也面临升高的风险。

在非常罕见的情况下，HIV 通过从皮肤上接触感染的血液而传播。在几乎所有这类情况中，皮肤表面因擦伤或开放性溃疡而破损。尽管唾液可能含有病毒，但尚无已知的通过咳嗽、接吻或咬伤传播感染的病例。

HIV 不通过以下途径传播

• 食物

• 水

• 触摸相同的家庭物品（例如，衣服、家具和门把手）

• 在家庭、工作场所或学校的社会交往

在美国和其他高收入国家，大多数 HIV 感染儿童接受抗逆转录病毒治疗。但是，如果儿童不接受治疗，HIV 感染的常见症状包括

• 生长延缓和成熟迟滞

• 数个身体区域内淋巴结肿大

• 细菌感染的反复发作

• 反复腹泻

• 肺部感染

• 脾或肝肿大

• 口腔真菌感染（鹅口疮）

• 贫血

• 心脏问题

• 肝炎

• 机会性感染

有时，未经治疗的儿童出现反复发作的细菌感染，如中耳感染（中耳炎）、鼻窦炎、血液带菌（菌血症）或肺炎。大约 1/3 未经治疗的 HIV 感染儿童形成肺部炎症（淋巴细胞间质性肺炎），伴有咳嗽和呼吸困难。随着儿童的免疫系统变差，各种其他症状和并发症可能出现。

如果感染 HIV 的婴儿或幼儿出现重度疾病，称为 AIDS，他们通常至少有一次耶氏肺孢子虫肺炎发作（参见免疫力低下人群的肺炎）。这种严重的机会性感染可以在早至 4 至 6 周龄发生，但大多在分娩前或分娩时获得 HIV 感染的 3 至 6 月龄婴儿中发生。半数以上未经治疗的 HIV 感染儿童在某个时候出现这种肺炎。肺孢子菌肺炎是 AIDS 儿童和成人患者的主要死亡原因。

在相当数量的未经治疗 HIV 感染儿童中，进行性脑损伤妨碍或延迟其达到发育里程碑（如行走和说话）的时间。这些儿童可能具有受损的智力及相对于其体格显小的头部。高达 20% 未经治疗的感染儿童进行性丧失社交技能和语言技能以及肌肉控制能力。他们可以变得部分瘫痪或步态不稳，或其肌肉可能变得有些僵硬。

贫血（红细胞计数低）在未经治疗的 HIV 感染儿童中常见，导致儿童变得虚弱和容易疲倦。约 20% 未经治疗的儿童出现心脏问题，例如快速或不规律心搏或者心力衰竭。

未经治疗的儿童通常还会出现肝脏炎症（肝炎）或肾脏炎症（肾炎）。在 AIDS 患儿中，癌症不常见，但是脑的非霍奇金淋巴瘤和淋巴瘤可能或多或少比未感染的儿童更常见。卡波西肉瘤是一种与 AIDS 相关的癌症，会影响皮肤和内脏器官，在感染 HIV 的成人中很常见，但在感染 HIV 的儿童中很少见。

ART 已经显著地改变 HIV 感染在儿童中的症状。ART 非常有效，可使 HIV 感染作为慢性疾病进行管理。接受 ART 治疗的 HIV 感染儿童通常不会出现任何 HIV 感染症状。尽管在感染 HIV 的儿童中细菌性肺炎和其他细菌感染（例如菌血症和复发性中耳炎）的发生频率略高，但机会性感染和生长迟滞的发生频率极低。

尽管 ART 明显减轻脑疾病和脊髓疾病的影响，但是在接受治疗的 HIV 感染儿童中，行为问题、发育问题和认知问题的发生率似乎升高。不清楚这些问题是否由 HIV 感染本身、用来治疗 HIV 的药物，还是在 HIV 感染的儿童中常见的其它生物、心理和社会因素引起。

因为 ART 已经使儿童和成人能生存多年，所以更多人出现长期的 HIV 感染并发症。这些并发症包括肥胖、心脏病、糖尿病和肾脏疾病。这些并发症似乎与 HIV 感染本身和某些 ART 药物的作用相关。

青春期获得性 HIV 感染的症状与成人相似（请参见成人的 HIV 感染症状）。

当通过常规产前血液筛查确定孕妇有 HIV 感染时，应开始儿童的 HIV 感染诊断。女性应在妊娠早期接受 HIV 感染检测，以及在妊娠晚期再次检测是否有新获得的 HIV 感染。

在孕妇留在医院待产室和分娩室时，可以使用血液或唾液进行 HIV 快速检测。这些检验可以在数分钟至数小时内提供结果。

对于 18 个月以下的所有儿童，标准的成人 HIV 抗体或抗原血液检测无效，因为感染 HIV 的母亲所生婴儿的血液中几乎总是含有通过胎盘传递的 HIV 抗体，即使该婴儿未受到感染也是如此。

因此，为了明确诊断 18 个月以下儿童中的 HIV 感染，需要进行称为核酸检测 (NAT) 的特殊血液检测。如果 NAT 从孩子的血液中发现 HIV 的遗传物质（DNA 或 RNA），则可以确诊 HIV 感染。

使用NAT的检测应频繁进行，通常在出生后的前两周、大约1个月龄以及4个月至6个月龄之间进行。在 6 月龄前，这种频繁检验可确诊大部分 HIV 感染的婴儿。某些 HIV 感染风险很高的婴儿可能需要接受更频繁的检查。

如果由以下母亲所生，则此年龄组的所有婴儿应接受检查：

• HIV感染

• 有感染 HIV 的风险

对于 18 个月以上的儿童和青少年，可以使用与诊断成人 HIV 感染的验血方法相同的方法。这些通常是血液检查，旨在寻找 HIV 抗体和抗原。（抗体是由免疫系统产生的蛋白，有助于防御机体免受攻击，而抗原是可以在体内引发免疫反应的物质——请参见检测针对微生物的抗体或微生物抗原的测试。）

一旦诊断出 HIV 感染，医生会定期间隔 3-4 个月进行血液检查，以监测 CD4+ 淋巴细胞数量（CD4 计数）和血液中病毒颗粒数量（病毒载量）。

淋巴细胞是一种白细胞。随着 HIV 感染的加重，CD4+ 淋巴细胞的数量减少。如果 CD4 计数低，则儿童更可能出现严重感染和其他 HIV 并发症，例如某些癌症。

随着 HIV 感染加重，病毒载量增加。病毒载量有助于预测在未来几年CD4细胞计数的下降速度。

CD4 计数和病毒载量帮助医生决定启用抗逆转录病毒药物的时间、治疗可能产生的作用、以及是否可能需要其他药物来预防并发性感染。

所有感染 HIV 的儿童都应尽快接受抗逆转录病毒治疗 (ART)，最好在诊断后的 1 至 2 周内。儿童接受的抗逆转录病毒药物治疗大多数与成人相同（参见人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的药物治疗）。但是，并不是所有用于大龄儿童、青少年和成人的药物都可以供幼儿使用，部分原因是有些药物不能以液体形式提供。

ART 是针对儿童量身定制的，但组合通常包括以下：

• 两种核苷/核苷酸逆转录酶抑制剂 (NRTI) 加

• 1 种整合酶抑制剂或 1 种蛋白酶抑制剂

有时，给予 1 种非核苷逆转录酶抑制剂与两种 NRTI。

一般来说，儿童出现与成人相同类型的不良反应，但发生率低得多。尽管如此，药物的不良反应也可能限制治疗。

医生通过定期测量血液中的病毒数量（病毒载量）和儿童 CD4+ 细胞计数来监测治疗效果（请参见儿童 HIV 感染的诊断）。医生通常会做其他一些检查，并给青春期女孩做妊娠检查。

血液中病毒数目增加可能是 HIV 病毒对药物形成耐药性或患儿未持续服用药物。在任一种情况下，医生可能需要改变药物。为了监测孩子的病程，医生会检查孩子并每 3 到 4 个月对孩子进行血液检查。其他血液检查和尿液检查每隔 6 到 12 个月进行一次。

依从性是指遵医嘱服药。遵守开具的 ART 给药方案极为重要。如果儿童低于规定的频率服用 ART 药物，则其系统中的 HIV 可能迅速变得永久耐受一种或多种药物。然而，对父母和儿童而言，可能难以遵守并依从复杂的药物治疗方案，这可能限制治疗的有效性。为了简化治疗方案并改善依从性，可以给予包含三种或更多种药物的片剂。这些片剂可能仅需要一天服用 1 次或 2 次。目前，液态形式的药物味道更好，这提高了依从性。

相对于更小的儿童，青少年对 ART 的依从性可能更差。青少年还难以依从其他慢性病（例如糖尿病和哮喘）的治疗方案（另见儿童慢性健康问题）。青少年想跟自己的同龄人一样，并会因自己的病而感到孤立。漏服或停止治疗可能是他们否认患病的方式。可能使治疗复杂化并降低青少年依从性的其他问题包括

• 缺乏自尊心

• 生活方式混乱和无条理

• 害怕因疾病而孤立

• 有时缺少家人支持

此外，青少年可能无法理解当他们未感到生病时为何必需服药，以及他们可能很担心副作用。

尽管青少年频繁接触儿科卫生保健团队，但是自出生起已经感染的青少年可能害怕或否认他们的 HIV 感染，或不信任卫生保健团队提供的信息。保健团队有时不直接面对那些支持系统方面较差的青少年以满足其服药需求，而是帮助他们将精力集中在实际问题上，例如如何避免机会性感染以及如何获得有关生殖健康服务、住房和提高学习成绩的信息（参见向成人护理过渡）。

为预防肺孢子菌肺炎，医生根据感染者的年龄和/或 CD4 计数水平，向感染 HIV 的儿童给予甲氧苄啶/磺胺甲噁唑。感染 HIV 的女性所生的所有婴儿从 4 至 6 周龄开始给予甲氧苄啶/磺胺甲噁唑，直到检查显示他们没有感染。对不能耐受甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑的儿童，可以给予氨苯砜、阿托伐醌或戊脘脒。

免疫系统显著受损的儿童也可给予阿奇霉素或克拉霉素，以预防鸟分支杆菌复合体感染，具体取决于其年龄和 CD4 计数。利福布汀是一种替代药物。

几乎所有 HIV 感染的儿童都应接受常规儿童疫苗接种，包括

• 白喉、破伤风和百日咳 (DTaP)

• 灭活脊髓灰质炎疫苗

• 流感 （灭活，非活疫苗）

• 流感嗜血杆菌

• 肺炎链球菌

• 甲型肝炎和乙型肝炎

• 轮状病毒疫苗

• 脑膜炎球菌结合疫苗

• 肺炎球菌疫苗

• COVID-19

也建议家庭成员每年进行灭活或活流感疫苗免疫接种。

一些疫苗含有活细菌，例如卡介苗（在美国以外的一些国家，用来预防结核），或活病毒，例如口服脊髓灰质炎病毒疫苗（在美国不可用，但仍在世界其他地区使用）、水痘疫苗和麻疹-腮腺炎-风疹疫苗，它们可能在免疫系统严重受损的 HIV 患儿中造成严重或致命性疾病。但是，对于免疫系统未受重度损害的 HIV 感染儿童，建议使用麻疹-腮腺炎-风疹活疫苗、水痘活疫苗、以及在世界其他地区，黄热病活疫苗和登革病毒活疫苗。

然而，在携带 HIV 感染的儿童中任何疫苗接种的有效性均较低。CD4+ 细胞计数十分低的 HIV 感染儿童，无论是否接受过疫苗，都被认为暴露后容易感染该疫苗可预防的疾病（如麻疹、破伤风或水痘），因此可通过静脉（静脉内）方式给予免疫球蛋白。对于暴露于麻疹的任何未免疫的家庭成员，还应当考虑静脉用免疫球蛋白或立即接种麻疹-腮腺炎-风疹疫苗。

对于在育儿中心托育、上学或需要寄养的儿童，医生可以帮助评估他们暴露于感染性疾病的风险。通常，感染（例如水痘）向 HIV 感染儿童（或向免疫系统受损的任何儿童）传播比 HIV 从这个儿童向其他儿童传播更危险。但是，有开放性皮肤破溃或会进行潜在危险行为，例如咬人的 HIV 感染幼儿，则不应去托儿所。

只要身体条件允许，HIV 感染儿童应该尽可能多地参与儿童日常活动。与其他孩子互动可增进社交发展和自尊感。由于与本病相伴的污名、学校和日托中心例行使用全面防护措施、以及感染极不可能向其他儿童传播的事实，所以除父母、医生及学校护士以外，其他人没有必要知道儿童的 HIV 状况。

当儿童状况恶化时，治疗最好在尽可能最少限制的环境下进行。如果可获得家庭卫生保健或社会服务，则儿童可以在家中而不是在医院度过更多时光。

当前对受感染孕妇的预防疗法在减少传播方面非常有效。HIV 感染的孕妇应当开始口服抗逆转录病毒疗法 (ART)。理想情况下，ART 应该在诊断出 HIV 感染并且孕妇准备按指示进行治疗后立即开始。已接受 ART 的 HIV 感染孕妇应在整个妊娠期间继续治疗。HIV 感染的女性在试图怀孕时也应继续 ART。

除母亲接受 ART 外，抗逆转录病毒药物齐多夫定 (ZDV) 有时在孕妇产程和分娩时通过静脉（静脉内）给药。然后，在出生后头 4 至 6 周内每天两次对 HIV 暴露的新生儿给予口服 ZDV（对于某些 HIV 感染风险较高的新生儿，有时还会使用其他抗病毒药物）。以这种方式对母亲和儿童进行治疗可将传播率从 25% 降至 1% 或以下。同样，在分娩开始前进行剖宫产（剖腹产）可能降低新生儿感染 HIV 的风险。对于感染不能被 ART 很好控制的孕妇，医生可能建议剖腹产。分娩后，所有 HIV 感染的女性继续使用 ART。

由于 HIV 可在哺乳期间和母乳中传播，因此只有在向卫生保健从业人员进行咨询和决策讨论后才能决定母乳喂养。

在一些国家/地区，由于使用不洁的水或配方奶所造成营养不良和感染的风险很高，而安全且可负担的配方奶无法获得，因此母乳喂养的好处大于传播 HIV 的风险。在这些国家，HIV 感染的母亲应当在医学监护下，在婴儿出生后至少头 12 个月持续母乳喂养，并且随后快速对婴儿断乳并喂其他食物。通常情况下，其婴儿在哺乳期间接受 ART。

应建议 HIV 感染的母亲不要将母乳捐献给母乳库。

HIV 感染的母亲不应为婴儿咀嚼（预先咀嚼）食物。

由于可能不知道儿童是否有 HIV 感染状况，所有的学校和儿童日托中心都应该采用专门的程序来处理意外事件（如鼻出血），以及清洁和消毒被血污染的物件表面。

在清洁期间，建议工作人员避免其皮肤与血液接触。乳胶手套应当常规提供，并且脱掉手套后应当洗手。

受污染的物件表面应使用新配制的漂白剂溶液清洁和消毒，该溶液应包含 1 份家用漂白剂和 10 至 100 份水。

这些做法称为普遍性预防措施，不仅适用于感染 HIV 的儿童，而且适用于所有儿童以及涉及血液的所有情况。

青少年的预防与成人预防相同。所有青少年都应该可接受 HIV 检测，并应教导他们 HIV 是如何传播的以及如何避免 HIV 传播，包括避免高危行为（例如共用感染针头）和性行为或采取安全性行为。

在暴露于 HIV 之前服用抗逆转录病毒药物可以降低感染 HIV 的风险。这种预防性治疗称为暴露前预防 (PrEP)。

如果人们每天服用药物，PrEP 最有效，但可能很昂贵。因此，PrEP 最常被推荐用于没有 HIV 感染但感染风险高的人，例如有 HIV 感染性伴侣的人、男男性行为者和变性人。处于危险中的年龄较大青少年也可接受 PrEP，但保密性和费用问题比成人 PrEP 更为复杂。

使用 PrEP 的人仍需使用其他措施预防其他感染，包括坚持使用避孕套以及不与他人共用针头注射毒品。