职业与环境医学概论

在急症护理环境中，OEM 医生会考虑受伤或疾病是否是由于职业或环境暴露所致。获取病史，包括受伤发生的地点以及受伤或生病时患者在做什么，通常有助于确定原因与工作相关的程度。

在鉴别诊断中考虑潜在的环境暴露有助于避免延误诊断。某些情况的原因，例如职业性哮喘和接触性皮炎，最初可能不会被认为是职业或环境暴露，导致延迟控制对刺激剂的暴露。

疾病是由于职业或环境暴露引起的两个潜在线索是

• 低风险患者发生无法解释的前哨事件

• 一组具有相似症状或相同诊断的患者

尽管在没有职业或环境暴露的情况下发生无法解释的前哨事件，但在低风险患者中发生的此类事件应该表明可能是不明暴露造成的。例如，在没有心脏病史的年轻工人中发生的外周和视网膜动脉硬化和心绞痛导致发现职业性二硫化碳暴露导致了这些发现，这在该年龄组中是不寻常的。

一组具有相似症状或相同诊断的患者也应引起对职业或环境暴露的怀疑。例如，来自同一栋楼的一组患者主诉头痛、恶心和呕吐，这表明可能接触了一氧化碳。一家工厂的工人中的一组肝血管肉瘤（一种罕见的癌症）导致发现氯乙烯是一种人类致癌物。膀胱癌群与环境砷污染有关。从受影响和未受影响的工人和/或社区成员那里获取暴露历史可能有助于确定造成集群的职业或环境暴露。

OEM 医生可能会比其他医生花费更多的时间来调查受伤或疾病的原因，以确定疾病或受伤与工作相关的程度，以便他们可以向雇主推荐预防未来受伤或疾病的方法。作为这项调查的一部分，OEM 医生可能会进行工作场所安全评估、评估工人人体工程学并获取工人接触史。在此类调查期间，OEM 医生可能会与工业卫生师合作。在与工作无关的环境疾病中，例如 铅中毒 在儿童中，OEM 医生通常不会访问家庭环境，而是联系负责此类活动的当地公共卫生机构。

在某些情况下，OEM 医生可能会要求或被要求评估工作场所的安全性。工作场所安全隐患（见表 工作场所危害的类型) 可以归类为

• 空气污染物

• 化学危害

• 生物危害

• 物理危害

• 人体工程学危害

医生评估工作场所是否存在一种或多种此类危害，并建议减少工人对雇主的潜在风险的方法。在提出建议时，OEM 医生会考虑危害控制的层次结构。

控制层次

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Image from The National Institute for Occupational Safety and Health.

消除是最有效的危害控制形式，包括完全消除工作场所的危害，而不是替换它。

替代是第二种最有效的危害控制形式，涉及用危险性较低的替代品替代工作场所的危害。替代示例包括使用具有额外安全功能的较新机器或使用具有更好安全性的不同溶剂。

当消除和替代不可行时，可以考虑工程控制、行政控制和个人防护设备 (PPE)。工程控制包括通过将工人与工艺或机器物理隔离，将工人暴露于危险中的可能性降至最低。行政控制通过改进培训和程序或限制工人接触危险的总时间，改变了工人与危险的互动方式。PPE 是最不有效的危害控制方法，如果 PPE 不适合或密封在工人身上，工人不使用他们的 PPE，或者他们在紧急情况下需要快速移除 PPE，而他们仍然暴露在危险中，则可能无效。

与工人、雇主、工程师和其他科学家以及工业卫生师进行讨论可能有助于确定哪些工作场所改造是可行的，并能优化工人的安全。(参见 The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Hierarchy of Controls.)

一些工伤和疾病在相对较短的时间内完全解决。其他人对工人完成部分（甚至全部）工作任务的能力有更持久的，有时甚至是永久性的影响。残疾的存在和程度可能需要改变工人的职责，甚至阻止他们工作。OEM 医生经常被要求以主治医生或独立医学专家的身份评估残疾。在美国，需要进行残疾评估的系统包括州工人补偿计划、社会保障残疾系统、公务员退休系统和铁路退休委员会。每个机构都有规定工人是否残疾以及残疾工人是否应该领取残疾福利。

在这些评估期间，OEM 医生会执行以下操作：

• 评估一个或多个器官系统是否受损

• 确定损伤的严重性和持久性

• 将这些调查结果传达给相关机构

减值 被定义为身体部分功能丧失（例如，在 COPD [慢性阻塞性肺病] 患者中 FEV1/FVC < 70% 预测的呼吸短促）。社会保障管理局提供了两个评估和记录损伤的综合系统（见咨询考试:卫生专业人员指南[称为绿皮书]和社会保障下的残疾评估[称为蓝皮书]）；美国医学协会（AMA）也提供了一个（参见永久性损伤评估的AMA指南®）。

失能 被定义为由于损伤（例如，由于慢性阻塞性肺病导致无法行走超过 10 英尺 [3 米]）而无法进行活动（包括就业所需的活动）。OEM 医生也经常被要求评估和报告残疾程度。有多种残疾评级系统可用于提高残疾评估的客观性（例如， 功能障碍指数）。在某些情况下，医生可能会要求进行功能能力评估，这是对物理或职业治疗师进行的最大体力工作能力的正式评估。

OEM 医生可以订购

• 医学诊断测试

• 暴露测试（患者和/或环境）

医学诊断测试 通常需要评估损伤和暴露的影响（例如，骨骼和关节的 X 射线、胸部 X 射线和用于急性吸入的血氧饱和度）。受伤后的医学检查（例如， 肺功能检查) 可用于确定器官损伤是否继发于工作场所暴露或事故。

暴露测试 （例如，患者和/或环境）可能需要定期（医学监测）和/或在工作场所事件（例如，物质的意外释放）后确定职业暴露于某种物质的程度。根据所涉及的物质，可能需要将样品送到参考实验室。在某些情况下，OEM 医生要求工业卫生师完成工作场所测试，例如空气采样或表面样品测试。

在某些工作场所事件发生后，政府机构可能会卷入其中。当工人、工会官员或雇主提出要求时，美国国家职业安全与健康研究所（NIOSH）会进行健康危害评估。职业安全与健康管理局 (OSHA) 可以在工人投诉后、从另一个政府机构转介后或在报告受伤或疾病后有针对性地检查工作场所（见 OSHA Fact Sheet: Inspections）。

与政府机构合作的 OEM 医生可能会下令进行诊断测试，以确定社区或人群中某种物质的环境暴露程度。这种测试可能是由物质的环境释放或物质造成的环境污染引起的。

OEM 医生使用适用于职业医学以外的患者的相同方法和护理标准来治疗工人在工作场所发生的急性和慢性疾病和伤害。可能需要咨询专科医生、亚专科医生或物理或职业治疗师。一些雇主拥有专家网络，OEM 医生可以将患者转诊给这些专家。

OEM 医生的一个重要目标是让工人重返工作场所。研究表明，尽早重返工作岗位可以减少长期旷工和长期残疾。当患有急性伤害或疾病的工人无法恢复其典型的工作程序时，他们可能会被分配过渡性工作（有时称为轻工作或修改工作）。例如，OEM 医生可能会根据工人当前的临床状况建议限制推、拉、举、坐和站。

OEM医生提供就业前筛选和政府要求的求职者筛选，包括美国交通部（DOT）、军队和私人雇主。在就业前和政府要求的筛查中，OEM 医生评估潜在工人是否能够安全地履行适用职位的职责。考虑因素包括先前存在的慢性疾病或状况、使用可能导致损害的药物、药物滥用和体格检查结果。通常会进行就业前药物测试。

许多公司的药物检测政策都遵循 DOT 协议，其中包括就业前尿液药物检测（见 DOT: Office of Drug and Alcohol Policy and Compliance)。其他公司选择使用替代样品，例如口腔液或头发。

OEM 医生为工作场所中可能接触有害物质的工人提供医学筛查和监测。在美国，职业安全与健康管理局 (OSHA) 为一般行业以及州和个别公司发布医疗筛查和监测标准；包括许多物质（参见 OSHA：医疗筛查和监督 ）。

Medical screening医学筛查 用于在人们通常寻求医疗护理之前检测疾病或功能障碍。例如，对某些情况可能处于高风险的人进行筛查（例如，定期进行胆固醇测试或 A1C 测试）。

Medical surveillance随着时间的推移医学监护 包括对一名或多名工人进行定期评估，以寻找需要有针对性的预防措施的工作场所危害（例如，可能接触铅的工人的定期血铅水平）。监控通常依赖于一组被评估的工人的筛查结果，以寻找异常的健康趋势。

根据所涉及的物质，可能需要筛查、监视或两者兼而有之。

以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. American College of Occupational and Environmental Medicine: Provides guidelines for determining whether injuries and illness are work-related and for managing and preventing work-related health problems and disability (eg, low back disorders, work-related asthma).Other resources include information about promoting health and productivity.

2. Association of Occupational and Environmental Clinics: Provides a list of open-access, peer-reviewed journals and organizes conferences to promote sharing of research related to diversified fields of medicines, science, and technology.

3. Occupational Health and Safety Administration: Sets and enforces standards to ensure safe and healthful working conditions for workers.Provides information about workers' rights, hazard recognition, COVID-19, fall prevention, suicide prevention, personal protective equipment, and documentation requirements.

4. Pediatric Environmental Health Specialty Units: Provides information about how environmental factors (eg, hurricanes, floods, lead, wildfires, marijuana, vaping) affect the health of children and adults of reproductive age.Also provides contact information to experts in various areas of the US.

5. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Provides guidance and authoritative recommendations for improving safety and health in the workplace, including such topics as nail gun safety and the health implications and applications of nanotechnology.

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Workplace Health Promotion: Provides workplace strategies for specific conditions (eg, work-related musculoskeletal disorders, depression, stress, cancer), a national survey of workplace health programs (eg, risk assessment for employees) and practices, and resources and tools employers can use to train employees.