割裂伤

伤口深部的检查包括神经、肌腱、血管、骨关节，以及体内异物和是否穿破体腔（如腹膜腔、胸腔）。在伤口检查中遗漏上述并发症是最明显的失误之一。

神经损伤 伤口远端感觉或运动功能异常提示有神经损伤;主要神经走行部位的割裂伤应高度怀疑伴有神经损伤。检查应包括浅感觉和运动功能。两点辨别觉适用于手和手指受伤;检查者将一张纸弯曲，用纸的两边缘同时接触病人的皮肤，最后确定最小分辨距离（一般为2-3mm）。由于各病人之间定位存在生理差异，检查时将健侧作为正常对照。

肌腱损伤跨越肌腱走行部位的割裂伤者应怀疑伴有肌腱损伤。 完全性肌腱断裂由于拮抗肌群失去对抗力通常会引起体态异形（如跟腱断裂引起垂足，手指屈肌腱断裂引起手指无法自然弯曲）。部分肌腱损伤不出现畸形，可仅有疼痛、相对肌力下降或仅在伤口探查时发现。损伤检查应包括受损区域的活动范围，若受损区域在功能位，受损肌腱有时会回缩，这样在探查伤口时不易看见。现场超声波检查也可能有助于识别肌腱损伤。

血管损伤 局部出现缺血迹象，如皮肤苍白、脉细及伤口远端毛细血管再充盈减弱提示有血管损伤（所有与健侧相比）。当割裂伤跨过大动脉区域，或损伤较深且复杂，或源于穿透伤时，即使没有缺血表现，也应怀疑有血管损伤可能。其他血管损伤的征象包括肿块快速扩大、肿块波动感或听诊闻及血管杂音。

骨骼损伤骨骼损伤可能发生，尤其是钝性外伤或在骨头突出区域。如果根据病史和损伤部位均怀疑有骨骼损伤，应行X线平片以除外骨折。

异物 有时在伤口内可见异物，这取决于发病原因。玻璃割伤伤口内较易留存异物，而锋利金属刀具所致割伤则很少留存异物，其他伤口异物风险则视不同情况而定。虽然不是很敏感，但当病人明确主诉伤口内有异物感时，应引起注意。高危伤口出现局限性疼痛或压痛，尤其是活动时（包括主动与被动）疼痛加剧应高度怀疑异物。伤口检查或探查时很难发现较小异物，除非伤口位置表浅且全貌可见。

关节穿透伤关节附近深部外伤或包括有穿透性创伤时应怀疑关节穿透伤。关节 CT 扫描对关节内少量空气高度敏感，这表明关节穿透（1)。 如有疑问，可在无菌条件下向关节腔内注射生理盐水。在相邻伤口内可视化的注射液体确认了关节渗透，并且这样的伤口应该在手术室中由专业人士适当的冲洗。

胸腹腔穿透伤胸腹腔位置所在处发生割裂伤，且伤口的深部无法看清楚时，需考虑是否有胸腹腔穿透伤。不可盲目探查伤口，因为盲探结果不可靠，且可能引起进一步损伤。怀疑胸部撕裂伤的患者一开始需要进行胸部x光检查或其他影像学检查，观察4至6小时后再进行一次检查；任何缓慢发展的气胸此时都可检查到。对于腹部割裂伤者，行局部麻醉有助于探查（必要时可沿伤口水平延伸切开）。筋膜穿透伤者应送至医院进行观察，有时需行腹部CT检查鉴别腹腔积血。床旁超声检查也可帮助识别损伤，如气胸、血胸及腹腔积血，特别是在病情不稳定，无法转运行CT检查者。

对所有玻璃损伤者、或根据发病原因及临床症状怀疑伤口内有异物者，或无法全面检查伤口者应推荐行影像学检查。 如果异物是玻璃或无机物（如石粒、金属碎片），需行X平片；小至1mm的玻璃碎片都能被发现。 普通X线检查很难发现（即使可见较大物体的轮廓，也是因为其导致正常组织发生位移）有机材料异物（如木材碎片、塑料）；其他很多检查方法已被用于临床，包括超声、CT和MRI。以上方法都不是100％的敏感，但CT无论是准确性还是实用性都是最佳选择。高度警惕并仔细探查伤口才能做到万无一失。

1. 1.Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA: Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test.J Orthop Trauma 27(9):498-504, 2013.doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc

伤口及其周围皮肤均应进行清洗。 伤口皮下组织相对柔弱，不可使用刺激性制剂（如未稀释聚乙烯吡咯酮碘酒、洗必泰、过氧化氢）或用力擦洗。

消毒时不必祛除伤口附近的毛发，但对毛发密集区域（如头皮）祛除毛发会使操作更为便利。如果需要，可使用电推剪或剪刀祛除毛发，不可用剃须刀；因为剃刀可引起皮肤微创，使表皮病原菌容易侵入，增加感染风险。冲洗伤口前必须夹起和清除毛发，以便完全清除伤口内毛发。眉毛不会被修剪，因为头发皮肤边界是伤口边缘正确对齐所必需的。传统的教导是眉毛可能永远不会长回来或长得不正常。但是，缺乏支持或反驳这一观点的证据。

虽然伤口清洗并不是特别疼痛，但通常在清洗前给予局部麻醉，除外严重污染伤口；严重污染伤口在局麻前需用自来水和温和肥皂液冲洗。自来水是一种清洁、无特殊病原菌的水源，用此法清洗并不会增加感染的风险。然后再用高速水流冲洗伤口，有时也可用多孔海绵擦洗伤口，但应避免使用刷子和粗糙材料。可采用20mL、35mL或50mL注射器配20号针头或静脉注射导管注水冲洗，商用仪器还能起到保护作用防止液体溅出。0.9%生理盐水是一种实用的清洗剂，特殊表面活性清洗剂成本较高，且无特别优点。 如考虑存在细菌污染（如咬伤、旧伤口、有机碎片），可用稀释至1∶10的聚乙烯吡咯酮碘酒加入0.9%生理盐水中冲洗伤口，这样能产生良好效果，且该浓度不会损伤组织。冲洗液用量差别较大。需持续冲洗，直到肉眼可见污染物均已清除，这样至少需要100～300mL冲洗液（伤口大者用量更多）。

伤口缝合前用洗必泰混合液和酒精擦洗皮肤，可以减少伤口附近体表的菌群，但消毒液不可进入伤口内。

如何清洁、清创和包扎伤口

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一般使用注射型局麻药。在某些病例选择局部麻醉颇为有益，尤其对于面部和头皮部位伤口以及局部使用黏合剂黏合伤口时。

常用注射剂有：0.5%、1%、2%利多卡因；0.25%、0.5%布比卡因。两者均为酰胺类局麻药。酯类麻醉药有普鲁卡因、丁卡因和苯佐卡因。其中利多卡因最常用。 布比卡因起效略慢（数分钟或立即起效），且持续时间较长（2～4h vs 30～60min）。在麻药中加入1:100,000肾上腺素（一种血管收缩剂）可使两者药效持续时间延长。 由于肾上腺素会破坏伤口血管（从而破坏防御功能），因此只用于血管丰富的创口（如面部、头皮）。 为防止组织缺血，传统上肾上腺素避免用于远端部位（如鼻、耳、手指、阴茎），但用于远端部位的并发症很罕见，且现在认为其是安全的。特别是对于严重出血的伤口，使用肾上腺素有助于止血。

利多卡因的最大剂量为3～5mg/kg（1%溶液=1g/100mL=10mg/mL），布比卡因为2.5mg/kg。与肾上腺素合用可使利多卡因的最大剂量上升至7mg/kg，布比卡因至3.5mg/kg。

局部麻醉药的不良反应包括过敏反应(荨麻疹，偶尔有过敏反应）和肾上腺素的拟交感神经作用（如心悸、心动过速）。典型过敏反应很少见，尤其是酰胺类麻醉药；许多病例不良事件报道有焦虑和迷走反应。此外导致过敏的物质通常为对羟基苯甲酸甲酯，后者是不同剂量麻醉药瓶内药物保存剂。 如果确定某种药物不宜使用，应选用另一类药物（如酯类替代酰胺类）。也可先皮内给予0.1mL不含保存剂的试验剂量利多卡因（独立小瓶剂量）；如30分钟无反应，则该药可以使用。

推荐减轻注射疼痛的方法有：

• 使用小注射针（27号最佳，25号可尚可，30号针尖太软）

• 缓慢注射

• 采用皮下注射，而不是皮内注射

• 用8.4%碳酸氢钠缓冲利多卡因，将pH值从4.2提高到7.4（例如，利多卡因与碳酸氢钠的比例范围为3:1至9:1）（注：缓冲会缩短多剂量利多卡因瓶的保质期，缓冲对布比卡因的效果较差。）

• 将麻醉液加温至身体温度

• 表面麻醉剂对伤口预处理

• 用冰短暂冷却伤口边缘

有时，局部神经阻滞 较伤口注射麻醉效果好。 神经阻滞较注射麻醉较少导致伤口边缘变形，这对需要精确对合的伤口更有利（如唇红部边缘割裂伤时用眶下神经阻滞），或伤口太小无法注射麻醉时需使用神经阻滞（如手指割裂伤时使用指神经阻滞）。大面积麻醉无需用到中毒剂量麻药。神经阻滞的缺点在于起效慢，有时首次注射后有效性 <100%。

神经阻滞程序

如何进行眶下神经阻滞

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如何行眼神经阻滞

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如何行颏神经阻滞

Procedure demonstrated by Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics.Filmed on location at Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

如何行zheng'z神经阻滞

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如何行桡神经阻滞

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如何行尺神经阻滞

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如何进行眶下神经阻滞

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如何行眼神经阻滞

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如何行颏神经阻滞

Procedure demonstrated by Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics.Filmed on location at Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

如何行zheng'z神经阻滞

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如何行桡神经阻滞

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如何行尺神经阻滞

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使用局部麻醉无需注射，且完全无痛，特别适用于儿童和有畏惧感的成人患者。最常用的有麻醉复合制剂LET：含2%～4％利多卡因，1:1000或1∶2000肾上腺素和0.5%～2%丁卡因。用足够长的棉签（或棉球）浸泡于数毫升麻醉溶液后敷于伤口内30分钟可产生较好的麻醉效果。如果局部麻醉效果不彻底，可通过部分麻醉的伤口边缘补充性注射局部麻醉药，通常有极轻微痛感。

对伤口进行全面探查，寻找是否有异物和肌腱损伤。最好用钝头镊探查分辨异物，感觉像触及到某个单独物体和听到玻璃或金属特征声音时提示有异物。 偶尔遇到污染的穿刺伤（如近掌指关节处被人咬伤）需扩大伤口，便于充分探查和清洗。伤口较深且临近大动脉时，需由外科医生在手术室内进行探查。

清创需使用手术刀或剪刀（或两者皆需要）清除坏死、失活组织（如基底小且无血管供应），或附着在伤口的污染物（如油脂，油漆）。应切除被浸渍和粗糙的伤口边缘，通常切除1-2mm为宜。另外，不可用刀剪将不规则伤口修剪成平直形状。有时需对成角的伤口边缘进行修剪，使其垂直对合良好。

是否闭合伤口取决于伤口部位、患者年龄、发病原因及伤口污染程度，也取决于病人个体因素。

大多数伤口可以立刻闭合（Ⅰ期闭合）。 Ⅰ期闭合一般适合于发生时间 < 6～8h内无感染和相对无污染伤口（面部和头皮伤口为<12～24h内）。

另外一些伤口可在数天后闭合（延迟Ⅰ期闭合）。延迟1期闭合适用于伤口时间过长特别是已出现伤口感染征象、任何有严重污染的伤口，特别是伤口内可见有机物碎片。对于存在伤口预后不佳高危因素的病人，延迟I期闭合应用指征应放宽。

在初始处理伤口时，麻醉，探查、清创适用于所有伤口，处理后用生理盐水浸润的湿纱布轻轻地覆盖于表面。在关闭伤口前的3～5天至少每天换药一次。如果无感染征象，伤口可按标准手术闭合。 最初松弛地闭合伤口是无效且不适当的，因为即使这样伤口边缘12～24小时也会闭合。

某些伤口不应闭合。这些损伤包括：

• 手脚较小咬伤

• 刺伤

• 高速火器伤

缝合是传统修补伤口的方法，但金属U形钉、橡皮膏带和液体皮肤黏合剂也已用于某些伤口，主要是张力小的线性割裂伤。无论使用何种材料，伤口的初始处理原则是相同的。处理伤口时一个很容易犯的错误是草率探查和不作清创，因为非侵入性关闭伤口不需要局麻。

U形钉是一种快速方便的技术，而且因为遗留在皮肤的异物很少，因此与缝合相比感染机会少。然而U形钉主要适用于直线形平整的切割伤，且伤口区域张力不能太高。伤口边缘对合不整齐是最常见的错误（有时引起伤口皮缘重叠）。

局部皮肤黏合剂常包含氰基丙烯酸辛酯和（或）氰基丙烯酸正丁酯，或两者都有。黏合剂在1分钟内凝固，其强度高、无毒且防水，形成微生物屏障，有些还有抗菌作用。但黏合剂不可流入伤口内部。伤口感染极少见，伤口恢复后外观良好。

黏合剂最适用于单纯性规则的割裂伤，不适宜用于张力性伤口，除非通过深层真皮缝合和（或）制动可减轻张力。需要在局部麻醉下行清创、深部真皮缝合或探查的伤口，黏合剂具有减少疼痛和缩短治疗时间等优点。患者也不需要随访并拆除U形钉。长形撕裂伤使用黏合剂时需要2人操作，1人用皮肤带固定对合创口皮肤，1人施加黏合剂。制造商推荐只黏合1层即可。黏合剂一般在1周左右自然脱落。黏合剂过多或应用不当时可用凡士林将多余部分清除，非眼部或开放性伤口也可用丙酮进行清除。

橡皮膏带是最快的修复方法，感染率极低。对不受张力影响的伤口较为有效。 难以应用于松弛组织（如手背），因为容易发生伤口边缘翻转。橡皮膏带不适合用于多毛部位。橡皮膏带最适合用于被固定肢体的割裂伤口（避免拆线）。也可在缝线和U形钉拆除后起到加固伤口作用。使用前须使皮肤干燥。许多医师也使用树脂酊剂来促进伤口黏合。使用不当可能会导致水泡的形成。橡皮膏带最终可由病人自行祛除或自然掉落。

对于以下类型的伤口，缝合 是最好的选择

• 不规则、大量出血伤口或复合割裂伤口

• 皮肤松弛部位的伤口

• 张力性伤口

• 需要深部真皮缝合的伤口

由于缝合线可以作为细菌的进入点，并且皮肤下有大量的异物，因此缝合线在用于闭合裂伤的材料中感染率最高。缝合线分为单纤丝和编织线，可吸收线与非吸收线。其特点和用途各异 (见表缝合材料)；通常，可吸收线用于皮下缝合，非吸收线用于皮肤缝合。使用快速可吸收线缝合，效果与使用非吸收线相差无几。当患者不愿意日后拆线时也可考虑使用快速可吸收线，如儿童或医从性较差患者。编织线组织异物反应性高，因此感染率略高于单纤丝，但其线质较柔软易于操作，打结可靠性较好。可使用含有抗菌成分（如三氯苯氧氯酚）的可吸收缝线，其能有助于减少伤口感染。

总体目标为：

• 紧密对合伤口的皮肤边缘

• 使皮缘外翻

• 消除死腔

• 尽量使每针缝线的张力降至最低，从而降低伤口张力

• 最大限度减少缝线材料

降低伤口张力和减少缝线包埋（如深层皮肤缝合）的相对重要性随伤口部位不同而各异。例如面部伤口美观非常重要，因为面部血供好，因此感染风险低，因此，对于裂开的伤口，应行深层皮肤缝合来降低伤口张力、提高整形效果；且即使使用深层缝合，感染风险也较低。 相反对于血供较差、对美容整形效果要求不高的部位，一般不需要深层皮肤缝合。

缝合可以采用单针缝合打结（间断缝合）或连续缝合（不间断缝合）。缝线可完全被埋在皮肤下层（皮内或深层皮肤缝合），或进出于皮肤两侧并在外侧打结（经皮缝合）。

皮下间断缝合

缝线入口和出口都在伤口基底部，尽量使线结深埋。

如果伤口较宽，应先进行深层皮肤缝合 (见图简单的深层皮肤缝合)，使表皮间距变窄，然后行经皮缝合。对于面部伤口，伤口宽度>5～10mm者最好能先行深层皮肤缝合（鼻和眼睑例外）；身体其他部位标准可放宽。 间断缝合最常使用的是4-0或5-0（数字越小线越粗，张力越大）可吸收线（如羟乙酸乳酸聚酯、聚己内酰胺纤维 25）。线结应置于伤口基底部以避免在皮肤表面触及结块，但线拮不可拉得过紧。有时使用连续缝合（表皮下），特别用于整形缝合。

皮肤间断缝合

缝线起始并终止于伤口边缘对应皮肤处。A、B点深度相同。 伤口较深时缝线离伤口边缘较远。 应该将伤口深部（而非皮肤表面）宽度扩大来翻转皮缘。

表皮闭合常规为单纯间断缝合 (见图皮肤间断缝合)，使用非吸收性单纤丝（如尼龙线、聚丙烯等）。缝线型号取决于伤口位置。

• 大关节和头皮伤口用3-0/4-0缝线。

• 面部伤口用5-0或6-0缝线。

• 手部伤口用5-0号缝合线。

• 其他部位的多数伤口，4-0或5-0号缝线均可使用。

缝合型号随预期的伤口动态和静态张力不同而有细微变化（如面部撕裂伤由于频繁运动和张力较高，需要用5-0缝线）。

缝针的深度以宽度值为参考，每针之间的距离以进针口至伤口边缘距离值为参考 (见图缝合间距)。小针距缝合用于对美观要求较高的伤口修复和菲薄组织修复（针孔与伤口边缘间距一般为1～3mm）。其他伤口缝合则采用宽针距，具体宽度视缝合组织的厚度而定。应该将伤口深部（而非皮肤表面）宽度扩大来翻转皮缘。当手掌完全向下与皮肤成90°进针和稍微离开皮缘一点进针更容易使伤口边缘外翻。

缝合间距

每针缝线之间的间距与进针口至伤口边缘之间的距离相等。进针口与出针口与伤口边缘的距离应相等。

垂直褥式缝合 (见图垂直褥式缝合)有时用于代替皮肤张力不高时所用的多层缝合，也有利于疏松组织伤口边缘适当外翻。连续缝合 (见图连续缝合)缝合速度比间断缝合快，可用于对线良好的伤口。

垂直褥式缝合

第一针与大间断缝合相同，但不立即结扎，再行一小间断缝合，方向与第一针相反，出针终止于第一针进针的同侧。将两端的线头收紧，使伤口边缘密闭（或接近密闭）对合。A和B，C和D应分别在相同的深度，这样可使垂直对合良好。

连续缝合

缝线开始于伤口的一端。第一针结束后打结并剪去无针端，另一头进行连续缝合；缝线在皮肤下的连线方向与伤口垂直，交叉处呈65°角。缝线应均匀间隔并在缝好后紧贴，最后一条缝线除外，缝线留成一个环；这个环系在针头上。

所有患者表皮的缝合根据自然皮肤标志（如皮肤返褶、皱褶、唇线）进行精确排列对合。同样，垂直对合对防止创面高低不平也很重要。已证实，缝合后出现皮肤锯齿状或香肠状连接者提示伤口张力过高。这些伤口必须重新缝合，并加做深层皮肤缝合和（或）经皮缝合。当创面边缘倾斜时，应调整缝合技术实现对线良好。如边缘进行清创修整或两侧缝合口大小有所不同。

如何进行简单的间断缝合

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必要时进行破伤风免疫（见表常规伤口处理中的破伤风预防）。

每天应用局部抗生素软膏（如杆菌肽、杆菌肽/新霉素/多粘菌素）；它可以降低感染的风险，并有助于保持湿润的伤口环境，从而优化愈合。不可将软膏敷于组织黏合剂和橡皮膏带的表面。

全身预防性使用抗生素一般不推荐使用，除非下述情况：

• 四肢末梢咬伤

• 人咬伤

• 伴有肌腱、骨骼或关节损伤

• 口腔内可能的割裂伤

• 严重污染的伤口

如果有指征，应尽早使用抗生素，首剂应静脉给药。

伤口制动，因伤口区域过度运动会影响愈合。关节附近的伤口应该夹板固定制动。Bulky套用于手和手指制动。 缝合后第一个48小时内，如果病情允许，伤口应抬高至心脏水平以上。吊带有助于协助保持上肢远端伤口于某一高度。下肢远端割裂伤（轻伤者除外）患者数天内应禁止行走（如，使用拐杖）；抬高脚和限制行走可能有利于伤口愈合。

伤口护理必须仔细。伤口需保持清洁、干燥，一般选用非黏性、细菌不能通过的敷料。伤口闭合装置撤除前每天应使用抗菌软膏。病人可以自己检查小伤口和清洁伤口。对于复杂伤口和病人无法自行检查的伤口，医师应尽早亲自检查。 伤口完全愈合后12h，可以用水、一倍稀释过氧化氢或肥皂水轻轻清洁伤口表面残留分泌物。可以简单冲淋，但不宜长时间浸泡。

伤口感染 的发生率率为2%～5%；最早期的表现为伤口缝合后疼痛逐步加剧≥ 12小时，起初体征包括局部红肿超过伤口边缘0.5cm，伴皮温升高。后期可能出现发热、伤口化脓和上行性淋巴结炎。 此时可全身性使用皮肤菌群敏感的有效抗生素。通常使用一代头孢菌素（如头孢氨苄500mg，po，qid），或者对于口腔感染者用青霉素500mg，po，qid。受伤 > 5～7d后出现感染提示伤口内存在异物。

缝合材料拆除时间依据伤口位置而定（除外组织黏合剂）。为防止交叉线痕和针孔遗痕，面部伤口一般为3～5d拆线；也有医生加用橡皮膏继续对伤口进行加固数天。躯干和上肢的缝线或U形钉于7～10d后拆除。手掌和手指以及肘、膝等伸侧面和膝以下肢体部位则于10～12d后拆线。