万古霉素

万古霉素口服给药胃肠道不易吸收。胃肠外给药后，可穿透入胆汁、胸膜、心包、滑液及腹水。然而，穿透入脑脊液甚至炎性脑膜浓度很低且不稳定。

万古霉素以原形通过肾小球滤过排泄。

万古霉素对以下细菌有效：

• 大多数革兰阳性球菌和杆菌有抗菌活性，包括几乎所有耐青霉素和头孢菌素的 Staphylococcus aureus 和凝固酶阴性葡萄球菌株

• 许多菌株 肠球菌 （大多 Enterococcus faecalis)

但许多肠球菌菌株和一些S. aureus株对其耐药。

万古霉素是由下列细菌引起严重感染和心内膜炎治疗常用药物（除万古霉素耐药株）：

• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌S. aureus

• 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌

• 耐beta-内酰胺类和多药耐药的肺炎链球菌

• beta-溶血性链球菌（当beta-内酰胺类药物过敏或耐药而不能使用时）

• Corynebacterium species including C. jeikeium, and C. striatum

• 草绿色链球菌（当beta-内酰胺类药物过敏或耐药而不能使用时）

• 肠球菌（当beta-内酰胺类药物过敏或耐药而不能使用时）

万古霉素治疗甲氧西林敏感的S. aureus感染，与beta-内酰胺类抗葡萄球菌青霉素相比效果差。当治疗耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染引起的瓣膜修补术后心内膜炎或肠球菌心内膜炎时，万古霉素需联合其他抗生素。万古霉素虽然透过脑脊液不稳定（特别和地塞米松同时治疗时），万古霉素也已经用来治疗对青霉素敏感性降低的肺炎球菌引起的脑膜炎。当单独治疗肺炎球菌性脑膜炎，临床治疗失败的报告表明其并非最佳药物。

万古霉素口服被用来治疗艰难梭菌（以前称梭菌属）感染导致的腹泻(假膜性肠炎)。对于初始发生的非严重C. difficile感染，推荐万古霉素而不是甲硝唑。治疗严重 C. difficile 感染，万古霉素优于甲硝唑。同时作为i对甲硝唑治疗无效者备选药物。然而，美国传染病学会 (IDSA) 和美国医疗保健流行病学学会 (SHEA)的2021成人艰难梭菌感染管理临床实践指南建议，对于艰难梭菌感染，使用非达霉素（如果有）代替万古霉素。

万古霉素禁用于曾有过敏史者。

万古霉素的动物繁殖研究尚未显示对胎儿有风险。人体研究的证据不充分。万古霉素应仅在明确需要时才给予孕妇。口服万古霉素被用来治疗艰难梭菌感染导致的孕妇腹泻。

万古霉素会进入乳汁，因此不建议在哺乳期使用，以防止肠道菌群破坏；但是口服给药胃肠道吸收差，婴儿不太可能出现全身性的不良反应。

万古霉素的主要注意事项是

• 超敏反应（过敏或因直接肥大细胞脱颗粒）

万古霉素应以稀释溶液（2.5 至 5.0 mg/mL）缓慢输注 60 分钟或更长时间，速度不超过 10 mg/分钟，以避免万古霉素输注反应（一种组胺介导的反应，可导致面部、颈部和肩部瘙痒和潮红）。 其他超敏反应（如皮疹、发热）可能发生，特别当治疗持续>2周。

其他潜在的不良反应包括可逆的中性粒细胞减少症和血小板减少症。 除非使用大剂量药物或与其他肾毒性药物（如氨基糖苷类）联用，否则肾毒性罕见。 一些报告表明，哌拉西林/他唑巴坦同时使用也可能增加肾毒性的风险。静脉输液过程中，发生静脉炎不常见。

目前制剂剂量相关性耳毒性不常见。当万古霉毒与其他耳毒性药物同时使用时，发生率会上升。

治疗脑膜炎剂量必须高于常规剂量。

肾功能不全患者减量

在记录或怀疑有侵袭性甲氧西林耐药的 S. aureus (MRSA) 感染患者中，万古霉素的给药剂量应达到 400 至 600 的浓度-时间曲线下面积 (AUC)。不再推荐将靶向谷作为替代指标，以实现 AUC 与最低抑菌浓度 (AUC/MIC) 之比≥ 400。剂量优化可以通过获得多个分布后水平（输注结束和低谷后 1 至 2 小时）并使用一阶动力学方程计算 AUC，使用使用 1 或 2 次迭代的基于软件的贝叶斯方法，或通过滴定连续输注至 20 至 25 微克/毫升（13.8 至 17.25 微摩尔/升）的稳态浓度。(参见 the 2020 therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections guidelines revised by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.)

这些给药建议仅适用于 MRSA，不应用于指导其他革兰氏阳性感染的给药。

万古霉素对许多病原菌最小抑菌浓度（MIC）在过去20年一直在升高。根据万古霉素的MIC，对金黄色葡萄球菌 S. aureus 敏感性如下：

• ≤2 mcg/mL (≤ 1.4 micromol/L) ：敏感

• 4~8 mcg/mL (2.8-5.5 micromol/L)：中度

• > 8 mcg/mL (> 5.5 micromol/L):：耐药

但是，由S. aureus感染，万古霉素MIC≥2 mcg/mL，可能对标准剂量的治疗效果未达最佳，需增加剂量，即谷浓度维持在15～20mcg/mL，因此，对于临床反应差且MIC≥2的患者，转向替代疗法的门槛应该较低。

以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): Focused update guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults (2021)

2. American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists: Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections guidelines (2020)