胆 管 结 石 是 指 胆 管 内 存 在 结 石 ，该结石可能来源于胆囊或胆管本身。可造成胆绞痛、胆管梗阻、胆石性胰腺炎或胆管炎（胆管感染和炎症）。随后，胆管炎可导致胆管狭窄、胆汁淤滞和胆管结石。 诊断通常需要通过磁共振胰胆管造影术或内窥镜逆行胰胆管造影术进行可视化。 有指征行早期内镜或手术减压。
（参见 胆管功能概述）
结石包括：
原发性结石（通常是棕色胆色素结石）形成于胆管内。
继发性结石（通常是胆固醇性的）形成于胆囊中但迁移至胆管内。
残余结石，胆囊切除术遗留的结石（<3年）
复发结石，手术>3年后在胆管中形成的结石。
在工业化国家，>85%的胆总管结石是继发性的(1)，受影响的患者同时还有胆囊结石。而高达10％的有症状的结石患者伴有胆总管结石 (1)。 胆囊切除术后，胆汁淤滞（如术后狭窄）和感染可形成胆色素结石。胆囊切除术后胆管结石中胆色素结石所占比例随时 间递增。
胆管结石可进入十二指肠而不引起症状。当引起胆管部分梗阻时会出现胆绞痛。更完全梗阻可引起胆管扩张、黄疸，最终发生胆管炎（细菌感染）。结石阻塞Vater壶腹可导致胆石性胰腺炎。 一些患者（通常是高龄）出现胆道梗阻是由既往无症状的结石引起的。
在急性胆管炎，胆管梗阻可使细菌从十二指肠上行。尽管大部分（85％） (1) 是胆总管结石引起，胆管梗阻也可由肿瘤或其他情况造成（见表胆管梗阻的原因） 常见的感染病原体为革兰氏阴性菌（如，大肠杆菌Escherichia coli, 克雷柏氏杆菌 Klebsiella , 肠杆菌Enterobacter ），少见的是革兰氏阳性菌（如肠肠球菌 Enterococcus）和混合厌氧菌（如拟杆菌Bacteroides , 梭状芽胞杆菌Clostridia ）。 症状包括腹痛、黄疸和发热或寒战（夏科三联症）。体征有腹部压痛、肝大压痛（可能有脓肿）。 意识模糊和低血压，腹痛， 黄疸和发烧或发冷（雷诺氏五项）预测约 50% 的死亡率和高发病率。
经验与提示
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胆管梗阻的原因
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复发性化脓性胆管炎（东方胆管性肝炎、肝内胆管结石）以肝内棕色素结石的形成为特征。常见于东南亚。由胆管中的胆泥和细菌碎片组成。营养不良和寄生虫感染（如华支睾吸虫, 华支睾吸虫）可增加易感性。寄生虫感染可引起肝内胆管炎症、近端淤滞、结石形成和胆管炎，产生梗阻性黄疸。反复梗阻、感染和炎症导致胆管狭窄和胆汁性肝硬化。肝外胆管扩张，而肝内胆管由于胆管周围纤维化而变直。
在AIDS相关的胆管病或胆管炎，直接胆管造影显示结果和原发性硬化性胆管炎(PSC)或乳头狭窄（多发性狭窄和扩张累及肝内外胆管）类似。病因很可能是感染所致，最可能是感染了巨细胞病毒、隐孢子虫或微孢子虫。
参考文献
1.Stinton LM, Shaffer EA: Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer.Gut Liver 6(2):172-187, 2012.doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
胆管结石和胆管炎的诊断
肝功能检查
超声检查
有黄疸和胆绞痛的患者应怀疑胆总管结石。发热和白细胞升高进一步提示急性胆管炎可能。 胆红素、尤其是碱性磷酸酶、ALT和gamma谷氨酰转移酶持续升高伴肝外梗阻者提示存在结石，特别在有急性胆囊炎或胆管炎症状的患者。
超声 可显示胆囊结石，偶尔可发现胆总管结石（不太准确）。 胆总管扩张（如胆囊完好胆总管直径>6mm为扩张；如胆囊已切除胆总管直径>10mm为扩张）。 如果症状出现早期（如第一天）未见胆管扩张，结石可能已经排出。如存有疑问， 磁共振胆胰管成像（MRCP） 可非常准确地发现残余结石。内窥镜逆行胰胆管造影如果MRCP不明确，则进行带或不带内窥镜超声（EUS）的ERCP；ERCP可以是治疗性的，也可以是诊断性的。CT不如超声准确，但可发现肝脓肿。
怀疑有急性胆管炎者，还应检查全血细胞计数和血培养。白细胞升高常见，氨基转移酶可超过1000IU/L，提示急性肝细胞坏死，常由微小脓肿引起。血培养可指导抗生素的应用。
胆管结石和胆管炎的治疗
内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 和括约肌切开术
怀疑有胆道梗阻者，有必要行ERCP和括约肌切除术以移除结石。 对于使用标准方法（例如，内窥镜取出篮或球囊）不易取出的结石，可以考虑内窥镜碎石术（体内机械或激光碎石术）以帮助结石溶解和清除。成功率超过90% (1)，高达7%的患者有并发症（如，出血、胰腺炎、感染）。 长期并发症（如结石复发，纤维化和随后的胆管狭窄）更常见。腹腔镜胆囊切除术不适合术中胆管造影或胆总管探查，可选择性地在ERCP和括约肌切开术后进行。开放性胆囊切除和胆总管探查病残率和死亡率较高。 在胆囊切除术并发症的高危患者，如高龄，可考虑单纯括约肌切开术。
急性胆管炎是急症，需要积极支持治疗和紧急内镜下或手术移除结石。给予抗生素，方案与急性无胆石性胆囊炎相似（见急性胆囊炎： 治疗)。 重症患者可选用mei'luo培南（imipenem）和环丙沙星（ciprofloxacin）；并加用甲硝唑（metronidazole）以覆盖厌氧菌。
对于复发性化脓性胆管炎，治疗方案主要是支持治疗（如，广谱抗生素）、根除寄生虫、内镜下（ERCP）或手术清除胆管结石。
治疗参考文献
1.ASGE Standards of Practice Committee: The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract.Gastrointest Endosc 81(4):795-803, 2015.doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
关键点
在工业化国家，> 85%的胆总管结石源自胆囊并移动至胆管，绝大多数是胆固醇结石。
患者如果有胆绞痛、不能解释的黄疸、和/或碱性磷酸酶和gamma-谷氨酰转肽酶的水平升高，应怀疑胆总管结石。
通过超声检查做出诊断，如果不确定，则通过 MRCP 进行诊断。
应做ERCP和括约肌切开术去除引起阻塞的结石。
对于急性胆管炎，应给予抗生素并尽快取出结石。
