生殖盆腔疼痛/穿透障碍

生殖盆腔疼痛/穿透障碍的原因可能涉及 生理和心理因素。

浅表外阴痛的原因可能是诱发性外阴前庭痛、更年期泌尿生殖系统综合症、皮肤疾病（如苔藓样硬化症、外阴营养不良）、先天性畸形、生殖器单纯疱疹、阴道炎、巴氏腺脓肿、放射纤维化、术后阴道口狭窄、阴唇后系带反复撕裂。

诱发性前庭痛 可以是原发的或继发的：

• 主要的：从第一次插入体验开始（无论是通过插入卫生棉条、窥器检查还是性交）

• 次要：在以前能够进行舒适、无痛渗透的患者中发展

诱发性前庭痛的病因尚不完全清楚，可能由多种因素引起，可能包括炎症或免疫反应、神经纤维数量增加导致感觉亢进、激素失衡和盆底功能障碍。诱发性前庭痛可发生在慢性疼痛综合征中，包括纤维肌痛, 间质性膀胱炎和肠易激综合症。

深部性交痛可能由盆底肌张力高或子宫或卵巢疾病（如肌瘤，慢性盆腔炎和子宫内膜异位症）导致。

创伤或性虐待史也可能导致生殖器盆腔疼痛/穿透障碍。

术语肛提肌综合征 越来越多地用于替代阴道痉挛，因为阴道痉挛的症状通常是由肛提肌功能障碍引起的。肛提肌综合征可能结合疼痛和情绪成分。这种疾病可能是原发性的，发生在第一次尝试性交时，或继发性的，发生在一段时间的无痛性交之后。

患有原发性诱发性前庭痛的女性报告说，在她们第一次接受插入时会出现疼痛。许多人在青春期第一次尝试使用卫生棉条时首先注意到疼痛。他们可能会报告说他们从未能够进行舒适的性交。 通常，疼痛被描述为由于将某物插入阴道而引起的灼痛或刺痛。 继发性诱发性前庭痛的妇女也有类似的症状，但她们在一段时间无疼痛的性活动后才报告症状。

患有盆腔生殖器疼痛/穿透障碍的女性可能会出现类似恐惧症的回避穿透。在阴道插入之前或期间，他们可能对疼痛有强烈的恐惧和焦虑。 当女性预计在插入过程中会再次出现疼痛时，她们的阴道肌肉会收紧，使性交尝试更加疼痛。 然而，大多数患有这种疾病的女性可以享受非侵入性的性活动。

无法进行性交会使关系紧张。女性可能会感到羞耻、尴尬、不足或沮丧。 它会给想要怀孕的女性带来巨大压力。

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria (1)

盆腔生殖器疼痛/穿透障碍的诊断基于盆腔检查的症状和结果，可以检测或排除身体异常。

检查的重点是检查所有外阴皮肤（包括小阴唇和大阴唇之间的折痕 [例如，慢性念珠菌病的典型裂缝]），以及阴蒂罩、尿道口、处女膜和主要前庭腺导管的开口（用于需要活检的萎缩、炎症迹象和异常皮肤病变）。

然后可以使用湿棉签来描绘女性的疼痛。诱发性前庭痛表现为疼痛，当触诊前庭时疼痛会重现。疼痛可能发生在整个前庭（从 1 点到 11 点）或有时只发生在后部（从 4 点到 8 点）。如果仅影响前庭后部，也可能存在盆底功能障碍。

然后进行手指检查以检查骨盆底高渗性，这可以通过触诊提肛肌引起。尿道和膀胱也应向前触诊以确定异常压痛。可以进行窥器检查来评估子宫颈，双手检查以触诊子宫和卵巢可以帮助确定更深层次疼痛的原因。

由于患者的疼痛和/或对疼痛的预期，检查有时会很困难。在许多患有肛提肌综合征的女性中，无法进行窥器和双手部分的检查。临床医生应向女性解释检查的每个步骤，以帮助她们放松并从检查中获得尽可能多的信息。

诊断 生殖盆腔疼痛/穿透障碍 基于 DSM-5-TR 中的特定标准。 该标准要求以下一项或多项的持续或复发：

• 性交或插入尝试期间明显的外阴阴道或骨盆疼痛

• 预期、期间或因为阴道插入，对外阴阴道或骨盆疼痛有明显的恐惧或焦虑

• 尝试阴道插入期间盆底肌肉明显紧张或收紧

症状必须已经存在 ≥ 6 个月，并且必须给女性带来显著的痛苦。 此外，盆腔生殖器疼痛/穿透障碍的诊断要求不能通过存在另一种疾病、严重的关系困扰（例如，亲密暴力）或其他显着压力源或使用某种物质或药物来更好地解释性功能障碍。

• 尽可能对病因进行治疗（例如，局部使用雌激素治疗更年期泌尿生殖综合征）

• 宣讲关于慢性疼痛及对性欲的影响

• 盆底理疗

• 渐进性的脱敏治疗

• 心理治疗

生殖盆腔疼痛/穿透障碍的治疗通常包括以下内容：

• 鼓励和教育夫妻双方建立一种满意的在非性交层次上的关系

• 讨论引起慢性疼痛的心理原因

• 治疗导致疼痛的原发性机体疾病（如子宫内膜异位、苔藓样硬化、外阴营养不良、阴道感染、先天性生殖器畸形、放射性纤维硬化）。

• 治疗同时存在的盆底肌张力增加。

• 治疗同时存在的性兴趣或性唤起障碍

局部雌激素的应用对萎缩性外阴阴道炎和复发性后部阴唇系带的撕裂也有帮助。外用雌激素、阴道内普睾酮（脱氢表雄酮的一种制剂，或DHEA）或ospemifene（一种选择性雌激素受体调节剂[SERM]）可能对因外阴营养不良或绝经期泌尿生殖系统综合征引起的性交困难的妇女有用。

关于生殖盆腔疼痛/穿透障碍的最佳治疗的数据有限，目前根据具体表现使用了许多方法。

第一种方法总是提醒要保持良好的外阴卫生，包括白天穿棉质内衣，用温和的肥皂清洗，避免冲洗和非处方阴道除臭剂。如果在性交时使用润滑剂，它应该是无味的和水基的。

盆底物理治疗通常可以使患有盆腔生殖器疼痛/穿透障碍的女性受益；它包括骨盆底肌肉训练，有时还有生物反馈，以教授骨盆肌肉放松。 其他疗法包括软组织动员和肌筋膜松解、触发点压力、电刺激、膀胱和肠道再训练以及治疗性超声检查。

如果患有盆腔生殖器疼痛/穿透障碍的女性盆腔肌肉紧张导致性交疼痛，则可以使用处方和非处方装置进行自我扩张。在治疗师和女性伴侣在场的情况下进行自我扩张以及心理治疗已被证明可以使患有肛提肌综合征的女性更频繁地进行性交（1)。

肛提肌综合征 （以前称为阴道痉挛）可以通过渐进式脱敏治疗；女性逐渐习惯于自我触摸、接近、置于开口处、然后通过阴道入口。 只有当女性对前一阶段感到满意时，才开始进展的每个阶段。

• 患者每天自我触摸，越接近阴道口越好，用自己的手指分开阴唇。(一旦自我触摸阴道口的恐惧和焦虑减少，她就更可能耐受妇科检查。)

• 女性将手指通过处女膜进入，坚持不抽出或下压，扩大阴道口，方便进入。

• 逐渐加大插入的窥阴器尺寸，并使窥阴器在阴道内停留10到15分钟，从而使阴道旁的肌肉适应逐渐增加的压力而不产生反射性的收缩。

• 然后在性交过程中，女人让她的伴侣帮助她将一个圆锥形器具放入阴道，已确认当她性兴奋时锥形器具是否可以舒适de置入。

• 这对夫妇在性游戏期间包括阴茎外阴刺激，以便女性习惯于在她的外阴上感受阴茎。

• 最后，女方可以握住男方的阴茎部分或全部地放入。如果采取女上位，患者可以变得更自信。

对于诱发性前庭痛，一线治疗包括盆底物理治疗，因为盆底肌肉常出现高张力。

局部使用激素霜通常会在使用几个月后有所帮助。例如，在一项针对服用雌孕激素避孕药（外阴疼痛的潜在原因）和外阴前庭疼痛（前庭痛）的女性的研究中，局部雌二醇和睾酮联合治疗是有效的(2）。外用雌激素有助于绝经期泌尿生殖系统综合征和防止组织脆弱，这可能导致复发性后臀裂伤。

也可以在性交时引起不适的活动前涂抹外用利多卡因凝胶；这种凝胶只能短时间使用。

局部使用雌激素、阴道内注射 prasterone（一种 DHEA 制剂）或 ospemifene（一种选择性雌激素受体调节剂 [SERM]）可能对因更年期泌尿生殖系统综合征引起的性交困难的女性有用。

用于治疗神经性疼痛的药物（例如加巴喷丁、普瑞巴林）可用于诱发性前庭痛。这些药物与其他治疗诱发前庭痛的药物一起使用可以减轻疼痛。

三环类抗抑郁药通常用于治疗慢性疼痛障碍，是 PVD 的二线治疗方法。阿米替林和去甲替林是最常用的三环类抗抑郁药，应以低剂量开始并逐渐增加。

含有加巴喷丁和阿米替林组合的各种外用化合物也可能有效，并且当直接应用于阴道前庭时，全身不良反应较少。

注射到盆底肌肉中的 A 型肉毒杆菌毒素已被用于治疗肛提肌综合征和诱发性前庭痛，但通常仅用于难治性病例的短期治疗。

前庭切除术（去除阴道前庭）并不经常进行，但可以根据具体情况考虑。患有原发性诱发性前庭痛的女性通常是该手术的最佳选择。

转介到经过认证的性治疗师进行心理疗法，例如认知行为疗法和基于正念的认知疗法，通常可以帮助女性控制对疼痛和渗透的恐惧和焦虑。

• 泌尿生殖器疼痛/穿透障碍的特征在于盆底肌肉的不自主收缩、阴道进入和/或深度穿透期间发生的疼痛、对穿透的焦虑以及性交困难。

• 仔细检查外阴并进行骨盆检查以定位女性的疼痛并确定任何潜在的疾病。

• 如果可能，治疗病因，并使用各种药物和/或心理疗法来帮助女性控制恐惧和焦虑。

• 推荐盆底物理疗法，因为它对几乎所有患有盆腔生殖器疼痛疾病的女性都有用。