专业护理机构

1. 1.Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending.Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017.doi: 10.1073/pnas.1700618114

COVID-19对美国养老院的老年人产生了不成比例的影响。截至2022年8月，已经有1,163,417个COVID-19的确诊病例，养老院居民中有154,578人死亡。此外，在养老院工作人员中，有1,250,427个确诊病例和2,564人死亡（1)。这些数字突出了养老院里的老年人因COVID-19而导致的过高的死亡率。作为回应，许多家庭成员将他们的亲人带出了养老院。大量的养老院工作人员在大流行病期间遭受了道德上的困扰和倦怠，离开了养老院，在某些情况下，离开了这个行业。此外，在COVID-19大流行期间，约有300家疗养院关闭，预计未来会有更多的疗养院关闭。幸运的是，自从COVID-19疫苗上市以来，养老院居民和工作人员的死亡人数都有所减少。医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 报告说，大约 87% 的疗养院居民接受了初级疫苗接种，近 88% 的人接受了加强免疫（1)。

1. 1.Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data.访问时间：2022 年 8 月 19 日。

医生必须完成居民最初的入院评估才能入住护理之家。 然后，他们可以常规委托执业护士或医师助理日常随访居民，由他们与医生轮流探访居民。 医生必须根据医疗需要定期探诊护理之家的病人，在最初的90天内不低于每30天探诊一次，以后至少每60天探诊一次;但是，有些州要求每 30 天至少访问一次。 对于长期护理患者，护理人员可根据其所在州是否允许独立执业，决定是否为为居民（患者）提供独立护理。

常规探诊时，应对患者进行检查，评估药物状态，按需下实验室检查医嘱。任何发现必须记录在患者的病史并通知其他工作人员。一些医生、护理人员及医师助理仅在护理之家里执业。他们参与团队活动，员工培训，与其他工作人员一起协商，比每隔几个月匆忙看诊更好地促进了健康。一些护理人员和医生合作治疗患者的疾病。通过在适当时候使用抗生素，检测静脉输液导管、吸痰设备，有时是呼吸机，护理人员可以有助于防止患者住院。 许多医生与执业护士或医生助理密切合作，以提供基于团队的护理。

检测和预防虐待也是医生、护士和其他医务工作者的职责。所有老年人保健相关的工作人员应该熟悉被虐待或忽视的体征，一旦怀疑虐待老人即准备好进行干预。存在公共维权系统，也可把护理之家作为监管机构。

联邦政府和各州政府在法律上负责，确保机构提供良好的照护；鉴定人员评估机构的性能，通过检测预后的措施检测缺陷，观察护理，走访患者和工作人员，审查临床记录。

COVID-19大流行病凸显了养老院护理质量的一些问题，并使政府监管机构更仔细地审视养老院的护理。作为回应，监管机构为疗养院工作人员提供了有关感染控制的强化培训，并且在一些州要求疗养院配备具有感染预防专业知识的全职工作人员。2022年，美国国家科学、工程和医学研究院（NAM）成立了养老院护理质量委员会，研究美国的养老院护理状况。该委员会发布了改善疗养院护理的建议（1):

• 提供全面的、以人为本的、公平的护理，确保疗养院住户的健康、生活质量和安全；促进住户的自主性；并管理风险。

• 确保有一支准备充分、有能力、有适当报酬的员工队伍

• 增加财务、业务和所有权的透明度和问责制

• 打造更加合理稳健的融资体系

• 设计一个更有效和反应迅速的质量保障体系

• 扩大和加强质量测量和持续质量改进

• 在所有疗养院采用健康信息技术

在未来几年，必须集中精力实施这些建议，以确保弱势老年人获得他们应得的高质量和安全护理。

1. 1.National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff.Washington, DC, The National Academies Press, 2022.doi: 10.17226/26526

如果需要住院治疗，在疗养院照顾患者的医生应与医院治疗该患者的医生协调。 然而， 住院 由于其风险，例如与医疗保健相关的感染，应尽可能避免。

当患者被转送入院，应随身携带他们的医疗记录、预先指示以及用于维持生命治疗的医嘱（MOLST或POLST表）。护理之家护士给医院护士打电话是很有用的，主要解释患者的诊断、转送理由，描述患者基线功能和精神状况，用药和预先指示。

同样的，当患者被送回护理之家时，医院护士也应给护理之家护士打电话。许多疗养院使用SBAR（情况，背景，评估，建议）表格进行所有转接，以确保向医院提供相关信息（见SBAR工具包 Institute for Healthcare Improvement)。

养老院护理费用昂贵，2021平均每年约9.5万美元（1)。在美国，1980年护理之家照护花费210亿美元，2000年花费700亿美元，2005年花费1219亿美元，2015年花费> 1570万美元。联邦政府和州政府通过医疗保险，医疗补助和美国退伍军人事务部（VA）支付近75％的费用。

1. 1.Genworth: Cost of Care Survey.访问时间：2022 年 9 月 12 日。

建议按以下标准：

• 报销比例可能过低，限制患者得到改善生活治疗的复健和其它服务的机会，特别是痴呆患者。

• 财政资助提供给功能受限患者的恢复保健和复健可能不足。

• 护理之家可能被驱动去助长依赖性或保持高级别护理的需要，使得报销最大化。

2019 年 10 月，Medicare 将其专业护理机构的报销方式从资源利用组 (RUGS) 模式更改为患者驱动支付模式 (PDPM)。RUGS 主要使用提供的治疗服务量作为付款分类的基础，这为熟练的护理机构提供了一种激励，无论患者的需求如何，都可以为患者提供服务。PDPM 衡量提供给患者的服务与疗养院整体提供的服务量。PDPM 包括 5 个病例组合调整组件（物理、职业和言语治疗，以及护理和非治疗辅助护理）和一个非病例组合调整组件，以解决所使用的资源不会因患者而异。

通过老年综合评估，包括确定和评估所有疾病以及评价患者的功能能力可以最有效地确定患者的选择偏好和需求。致残或增加负担的疾病——最常见的是痴呆、大小便失禁、行动不便——可能需要考虑安置入护理之家。然而对疾病最温和的改善措施，也可以阻断对护理之家的需要 (见表 避免安置于护理之家的策略)。老年人是长期护理服务的主要使用者，其中包括（1)

• 84% of nursing home residents

• 95％的临终关怀患者

• 93%家庭护理参与者

• 82％的家庭健康患者

• 63％的成人日间服务参与者

护理之家在提供的医疗、护理和社会服务的类型方面差异很大。一些州政府设定的最小护士与患者的比例比联邦政府的条件严格；其他工作人员与患者的比例也有很大的不同。

医生、护士及医师助理应该帮助家庭选择符合患者对护理之家服务需求的护理之家。从业者应该考虑以下情况：

• 护理之家使用的是什么临床护理模式（如私人单个医生模式，定期探诊某个护理之家的初级保健工作人员组成的大型网络）

• 哪个医院与该护理之家有转运协议

• 有什么特殊治疗服务、姑息治疗、临终关怀、急性期康复和其他服务是可用的

• 工作人员是全职还是兼职

• 患者的医疗保障是什么，特别是如果一个联邦医疗保险主导的项目，只包括正在进行的医疗保健的某些方面，但并不包括长期监护护理

• 护理之家能提供哪些服务（如身体，职业和言语治疗）

• 有哪些适当的康复娱乐活动可供选择

1. 1.Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al: Long-term care providers and services users in the United States, 2015–2016.National Center for Health Statistics.Vital Health Stat 3(43), 2019.