眶隔前蜂窝织炎（眶周蜂窝织炎）是指眼睑和眶隔前周围皮肤的感染。眼眶蜂窝织炎是指眶隔后的眼眶组织感染。 两种类型的感染均可能来自外部感染灶（如伤口），鼻窦或者牙源性感染的蔓延，或者远处感染灶的转移。症状包括眼睑疼痛、色泽改变和肿胀，眼眶蜂窝织炎还可引起发热、烦躁、眼球突出、眼球运动障碍和视力损害。诊断依据病史、眼科检查和CT或者MRI。治疗措施为抗生素，有时需手术引流。
眶隔前和眼眶蜂窝织炎是不同的疾病，部分临床症状和体征相同。 眶隔前蜂窝织炎通常位于眶隔表浅部位。 眼眶蜂窝织炎则通常位于眶隔深部。两种类型都更多见于儿童；眶隔前蜂窝织炎远多于眼眶蜂窝织炎。
眶隔前和眼眶蜂窝织炎的病因
眶隔前蜂窝织炎 通常是由局部面部或眼睑损伤、昆虫或动物咬伤、霰粒肿或鼻窦炎引起的感染持续传播引起的。
眼眶蜂窝织炎 最常见的原因是邻近鼻窦感染扩大，尤其是筛窦。少数情况下眼眶蜂窝织炎是由局部外伤（如昆虫或动物蜇咬、眼睑穿透伤）后直接感染，或者面部或者牙源性感染蔓延，或者血行传播造成。
病原菌根据病因、年龄而各不相同。肺炎链球菌是与鼻窦感染相关的最常见病原体，而当局部创伤引起感染时，金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌占主导地位(1)。Haemophilus influenzaeB型流感嗜血杆菌过去是一种常见的病原，现在由于疫苗的推广已经相对少见。真菌是一种罕见的病原体，会导致糖尿病患者或免疫抑制患者的眼眶蜂窝组织炎。<9岁儿童的感染通常是由单一的有氧生物引起的；随着年龄增长，尤其是年龄>15岁，感染更典型地是多微生物的，有氧和厌氧混合感染（如拟肝菌类、消化链球菌）(2, 3)。
病因参考文献
1.Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM: Epidemiology and management of orbital cellulitis in children.J Pediatric Infect Dis Soc 11(5):214-220, 2020.doi: 10.1093/jpids/piac006
2.Garcia GH, Harris GJ: Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998.Ophthalmology 107(8):1454-1456, 2000; discussion 1457-8.doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
3.Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol.Ophthalmology 122(3):639-647, 2015.doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
眶隔前和眼眶蜂窝织炎的病理生理
眶隔前和眼眶蜂窝织炎的症状和体征
眶隔前蜂窝织炎引起眼睑触痛、肿胀、皮温升高、充血或者色泽改变（如流感嗜血杆菌 H. influenzae可引起紫蓝色外观），有时发热。患者可能由于肿胀而无法睁眼。由于肿胀和不适使得眼部检查困难，但如果能够配合检查，则视力不受影响、眼球运动完好，且无眼球突出。
Photo courtesy of James Garrity, MD.
眼眶蜂窝织炎的症状和体征包括眼睑和周围软组织的肿胀充血、结膜充血水肿、眼球运动受限、眼球运动疼痛、视力下降以及因眼眶肿胀所致的眼球突出。 常常同时伴有原发感染的体征（如鼻窦炎可出现鼻部分泌物和出血、牙周疼痛和脓肿引起的肿胀）。常出现发热。头痛及嗜睡时应该考虑伴有脑膜炎可能。感染早期上述症状和体征可能部分或者全部缺乏。
Photos courtesy of James Garrity, MD.
CT courtesy of James Garrity, MD.
如果骨膜下脓肿足够大的话，能加重眼睑的肿胀充血、眼球运动受限、眼球突出和视力减退等眼眶蜂窝织炎的症状。
眶隔前和眼眶蜂窝织炎的诊断
主要依据临床检查
如果怀疑眼眶蜂窝织炎，需行CT或者MRI检查
眶隔前蜂窝织炎和眼眶蜂窝织炎的诊断主要依据临床。其它需要考虑的疾病包括外伤、不伴蜂窝织炎的昆虫或者动物蜇咬、异物残留、过敏反应、肿瘤和炎性假眼眶瘤。
眼睑肿胀可能需要眼睑拉钩帮助才能观察到眼球结构，严重感染的早期症状可能非常轻微。怀疑眼眶蜂窝织炎的患者应该到眼科医生处就诊。
眶隔前蜂窝织炎与眼眶蜂窝织炎临床上通常可以鉴别。除了眼睑肿胀外，如果眼球检查正常，眶隔前蜂窝织炎可能大。如果皮肤有局部感染灶，则眶隔前蜂窝织炎可能更大。
眼眶坏死性筋膜炎（坏死性软组织感染）是眶隔前蜂窝织炎的一种严重形式，可迅速侵入筋膜平面的周围组织。手术清创是治疗的主要手段，辅以静脉注射广谱抗生素，可治疗 A 组链球菌和其他细菌（1, 2）。预后是谨慎的。
经验与提示
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如果检查结果模棱两可、检查困难（如在年幼儿童）、或存在鼻腔分泌物（提示鼻窦炎）时，应该进行CT或者MRI检查以排除眼眶蜂窝织炎、肿瘤和假瘤。如果考虑有海绵窦栓塞时，MRI检查优于CT。
眼球突出的方向可能提示感染的部位。例如额窦感染的蔓延推挤眼球向下方突出，而筛窦感染的蔓延推挤眼球向外侧突出。
眼眶蜂窝织炎的患者通常需行血培养（理想的时间为开始抗生素治疗前），但是阳性率低于三分之一(3)。怀疑脑膜炎的患者需行腰穿检查。如果怀疑鼻窦炎是病因，则需要对鼻旁窦液进行培养；然而，除非在术中进行，否则这种培养不太可能影响治疗（4）。其它实验室检查没有特别帮助。
诊断参考
1.Wladis EJ: Periorbital necrotizing fasciitis.Surv Ophthalmology 67(5):1547-1552.https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
2.Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al: Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients.Eye (Lond) 26(3):463-467, 2012.doi: 10.1038/eye.2011.241
3.Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al: Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess.Clin Pediatr (Phila) 63(2):214-221, 2024.doi: 10.1177/00099228231202158
4.Schein Y, Lin LY, Revere K, et al: Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis.J AAPOS 27(4):200.e1-200.e6, 2023.doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
眶隔前和眼眶蜂窝织炎的治疗
抗生素
眶隔前蜂窝织炎
对于有眶隔前蜂窝织炎的患者，初始治疗应该针对鼻窦炎的病原菌（肺炎链球菌、非典型流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉克菌）；然而，在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌流行的地区，临床医生应添加适当的抗生素（如克林霉素、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑或多西环素用于口服治疗，万古霉素用于住院治疗）。伴有污染伤口的患者，必须考虑革兰氏阴性菌感染的可能。
门诊患者治疗适用于眼眶蜂窝织炎已经明确排除的患者；和没有全身感染征象并且有负责的家长或者监护人的儿童患者。应由眼科医生密切随访患者。门诊治疗方案包括阿莫西林/克拉维酸30 mg/kg，每8小时口服一次（对于<12岁的儿童），或500 mg，每8-12小时口服，或875 mg，每天口服2次（对于成人），持续10天。（如果怀疑有青霉素耐药的 肺炎链球菌 ，可能需要增加剂量）
住院患者可选用氨苄西林/舒巴坦，儿童剂量为50mg/kg静脉注射，每6小时1次，成人为1.5～3g静脉注射（氨苄西林最大剂量8g/天），每6小时1次，治疗7天。如果考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，则应相应调整抗生素。
眼眶蜂窝织炎
眼眶蜂窝织炎患者应该住院治疗，抗生素剂量为脑膜炎治疗剂量(见表用于急性细菌性脑膜炎的常用静脉抗生素剂量)。伴有鼻窦炎的患者可以选第2代或者第3代头孢菌素，如头孢噻肟，<12岁的儿童剂量为50mg/kg静脉注射，每6小时1次；成人为1～2g静脉注射，每6小时1次，治疗14天；另外还可以选用亚胺培南、头孢曲松、哌拉西林/他左巴坦。
如果蜂窝组织炎与创伤或异物有关，治疗应包括革兰氏阳性病原体，包括流行地区的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（万古霉素1g，每12小时静脉注射一次）和革兰氏阴性病原体（如厄他培南1g，静脉注射一天），并服用7-10天或直到临床改善（1)。
如果怀疑是厌氧菌病原体（如牙齿感染可能是这种情况），通常使用甲硝唑。
出现下列情况，应该施行眼眶减压、脓肿引流和（或）感染鼻窦开放术：
危及视力。
疑有脓肿或者异物。
影像学显示有眼眶脓肿或者大的骨膜下脓肿，特别是沿着眶顶部。
抗生素治疗未能控制感染。
治疗参考文献
1.Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol.Ophthalmology 122(3):639-647, 2015.doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
关键点
依据感染存在于眶隔前或后，来区分眶隔前蜂窝织炎和眼眶蜂窝织炎。
眼眶蜂窝织炎通常由感染的筛窦或额窦炎蔓延引起，眶隔前蜂窝织炎通常由面部或眼睑损伤、昆虫或动物蜇咬、结膜炎和睑板腺囊肿感染蔓延引起。
两种疾病均可引起触痛、肿胀、皮肤发热、发红或眼睑变色和全身发热。
如果眼球运动减少、眼球运动痛、眼球突出或视力下降，可能为眼眶蜂窝织炎。
应用抗生素治疗，对于复杂的眼眶蜂窝织炎（如脓肿、异物、视力损害、抗生素治疗失败）要考虑手术治疗。
