阿片类毒性和戒断反应

随着剂量的逐渐增加很快会出现apian耐受。对阿片不同反应的耐受程度不尽相同。如海洛因使用者很快对药物的欣快和呼吸抑制作用产生耐受，但仍会存在瞳孔固定和便秘。

使用数天后便可出现轻微的戒断反应综合征。戒断反应的严重程度取决于药物依赖的剂量和使用时间。

阿片类的长期作用很少，即便使用美沙酮数十年也有较好的躯体耐受性，但一些长期使用者会有慢性便秘、大量出汗、周围性水肿、头昏和精力下降。另外，许多注射阿片类药物的长期使用者会因污染物（如滑石粉）和伪品（如非处方兴奋剂）以及HIV感染、乙型或丙型肝炎等感染引起的心脏、肺部和肝脏损伤而产生不良影响，这些感染是通过共用针头和非无菌注射技术传播的（见注射用药）。

在孕期使用阿片类药物能导致胎儿的成瘾。

急性中毒（过量）是以欣快和嗜睡为特征性的表现。 肥大细胞作用（如面部发红、瘙痒）很常见，特别是吗啡。消化道反应包括恶心、呕吐、肠鸣音减少和便秘。

主要的中毒反应表现为呼吸的频率减少和幅度降低，可逐渐发展为呼吸暂停。 低通气还可以导致其他的并发症（如肺水肿，通常在药物过量后几分钟到几小时内发生）甚至死亡。瞳孔缩瞳剂。谵妄，低血压，心动过缓，体温下降，也可能会发生尿潴留。

去甲哌替啶，哌替啶的代谢产物，反复使用可以在体内积蓄（包括治疗剂量），它可以刺激中枢神经导致癫痫发作。

5-羟色胺综合征：芬太尼、哌替啶、曲马多、美沙酮、可待因、羟考酮与有血清素效应的药物（如SSRIs、MAOIs）合用时，偶尔会出现。 5-羟色胺综合征有以下一个或多个表现：

• 肌强直

• 震颤、反射增强

• 自发性、诱导性，或眼部阵挛

• 出汗和自主神经失调

• 激动

• 体温大于38°℃加眼震颤或诱导阵挛

海绵状白质脑病虽然在吸入性海洛因使用者中很少见，但已有报道。症状取决于发病的时间，可能表现为运动性不安、冷漠、共济失调或瘫痪。症状可能会缓解，或发展为自主神经失调和死亡。

戒断综合征通常包括中枢神经系统过度兴奋的症状和体征。症状的发作和持续时间根据药物和其半衰期的不同而各异。 海洛因的症状在末次用药4小时后开始出现，48～72小时达到高峰，1周左右逐渐消退。焦虑和对药物的渴求伴随着静坐呼吸频率增加（大于16次/分钟），通常会有出汗、打哈欠、流泪、流鼻涕、瞳孔固定和胃痉挛。之后会出现汗毛竖立（鸡皮疙瘩）、震颤、肌肉颤抖、心悸、高血压、发热、寒战、厌食、恶心、呕吐以及腹泻。

阿片戒断反应不会导致发热、癫痫或意识状态的改变。虽然症状让人难以忍受，但阿片的戒断反应不致命。

美沙酮（半衰期较长）的戒断反应发展较为缓慢并且不如海洛因的反应严重，但使用者的主观感觉却更为严重。即使在戒断反应消退后，昏睡、不适、焦虑、睡眠障碍在之后的数月内持续存在。对药物的渴求可能会持续数年。

首先保持气道通畅并支持通气。

• 纳洛酮0.4mg~2mg 静脉注射

• 必要时使用气管插管

自发呼吸的患者可以用阿片类拮抗剂治疗，通常是纳洛酮0.4 mg至2 mg静脉注射（对于<20 kg的儿童，0.1 mg/kg）；纳洛酮没有激动剂活性，半衰期很短（见表特定毒物的症状和治疗）。纳洛酮能够迅速逆转大多数患者的昏迷和呼吸暂停。如果静脉用药不能立即可用，IM，SC或鼻腔给药也是有效的。如果2分钟内无效可以使用2倍或3倍剂量。大量阿片类药物过量和合成阿片类药物（如芬太尼衍生物）中毒可能需要更高剂量的纳洛酮。

由于一些患者在意识恢复时会变得烦躁、谵妄和好斗，并且纳洛酮会导致急性戒断，因此如果出现这些症状，可能需要进行软性身体约束，并且应该在服用纳洛酮之前进行。为减少长期使用者的戒断反应，有些专家建议从极小剂量纳洛酮（0.1mg）开始滴定直到临床症状稳定。

呼吸暂停患者最初可以用纳洛酮2毫克IV处理，如果可能应该毫不迟疑地给予。注意，剂量高于仅用于催眠的患者。在美国和一些国家的部分地区，纳洛酮是一种非处方药，以便患者呼吸暂停可通过朋友或家人被抢救。当纳洛酮被快速给予后，很少再需要进行气管插管。

患者恢复自主呼吸后，应几个小时内继续观察。因为纳洛酮作用的持续时间小于某些阿片类药物，美沙酮或缓释羟考酮或吗啡片的过量患者的呼吸抑制可以数小时内复发。因此，观察的持续时间应取决于所涉及的阿片类药物的半衰期而变化。通常情况下，吸食长效阿片类药物的患者，应留院观察;吸食短效阿片类药物的患者可能在几个小时后即可出院。

如果呼吸抑制复发，纳洛酮应该以适当的剂量再次投入。尚不清楚何者为最佳的给药方案。许多临床医生使用重复推注剂量相同的剂量，这是有效的起始治疗方法。其他方法还有使用连续输注纳洛酮，最初有效剂量通常在起始阶段每小时为约三分之二。 在理论上，连续输注应允许投入剂量被滴定以保持正常呼吸率并且不会无触发戒断综合征;然而，在实践中，这是很困难的事情；病人的生命依赖于静脉输注的安全性，如果输液被中断（例如，由患者拉出输液管）可能迅速发生呼吸抑制。这两种方案都需要密切监控，通常在重症监护病房。

应注意观察患者，直到没有纳洛酮药理活性存在，同时也没有阿片类药物相关的症状。 纳洛酮在血清中的半衰期大约为1小时，因此观察时间应持续到使用纳洛酮的2～3小时后。静脉注射海洛因的半衰期较短，因此使用纳洛酮后再次出现呼吸抑制的情况较少。

急性肺水肿 应补充足够的氧气，并可以使用非创伤性或创伤性的呼吸辅助装置（如 低水平正压力通气【BiPAP】，气管插管）。

治疗策略包括以下几点：

• 不治疗（“冷火鸡”）

• 丁丙诺啡或美沙酮替代

• 可乐定缓解症状

• 使用纳曲酮和长期支持

阿片类戒断症状虽然让人极其不适，但通常呈自限性也没有生命危险。 轻微的躯体和代谢的戒断症状会持续6个月。戒断一般在门诊情况下进行，除非患者有并发的躯体疾病或精神问题才住院治疗。

戒断的管理选项包括在病人的最后阿片剂量后允许其对戒断过程顺其自然（“冷火鸡”），并给予另一种阿片（替代品），可以在一个控制的时间表内逐渐减量。

使用丁丙诺啡和纳洛酮的药物辅助治疗已成为治疗的主要选择。

丁丙诺非，是一种舌下给药的部分阿片类激动剂，已成功用于治疗戒断。纳洛酮被添加入丁丙诺啡以减少滥用的可能性。当舌下含服时，丁丙诺啡（阿片类激动剂）的效应占优势，减轻了戒断症状。如果压碎并注射，则纳洛酮的效应占优势，会增加戒断症状。当首次出现戒断症状时，第一剂丁丙诺啡用舌下给药。应尽快滴定能够有效地控制严重症状所需要的剂量，通常使用舌下剂量8至16毫克/天。丁丙诺非的减量过程应持续几周。

药物滥用和精神健康服务管理局(SAMHSA) 网站提供了有关丁丙诺啡的信息和获得豁免开药所需的培训，以及使用丁丙诺菲进行解毒或维持治疗的协议（可下载）。

美沙酮 仅由 SAMHSA 认证的阿片类药物治疗计划提供，并在有限情况下用于急症护理环境。美沙酮用最小剂量口服以预防部分严重的而非所有戒断反应。典型的初始剂量范围是 10 至 30 毫克。滴定应个体化。每 5 天剂量增加不应超过 10 mg。一旦初始戒断稳定，常用日剂量为每天 60 至 120 毫克。

症状秤可用于估计适当的剂量。如果发现戒断反应的迹象，应给予较高的剂量。找到合适剂量后应每天减量10％～20％直到决定使用维持剂量（美沙酮的维持）。在药物的减量过程中患者通常会感到焦虑并要求增加剂量。

对于曾参加过美沙酮维持计划的阿片类药物使用障碍患者，美沙酮戒断可能特别困难，因为他们的美沙酮剂量可能高达100mg/天；在这些患者中，在尝试完全排毒之前，剂量应在数周内逐渐减少到60 mg，每天一次。

据报道，美沙酮与QTc延长和包括尖端扭转性心动过速在内的严重心律失常有关（另见 长QT综合征与尖端扭转)。因此在起始和剂量滴定期间，应该非常小心地对患者进行药物适量的评估和监测。

可乐定, 是具有中枢作用的肾上腺素药，能抑制植物神经症状和阿片类戒断症状。 起始剂量是0.1 mg口服，每4~6小时1次，如耐受可增加到0.2 mg,每4~6小时1次。可乐定会导致低血压和头晕，停药可能会引起坐立不安、失眠、易激惹、心悸和头疼。

快速和超快速方案戒毒的快速和超快速方案需要进行一定的评估。在快速方案中，可合用纳洛酮、纳美芬和纳曲酮来诱导戒断症状，用可乐定和一些辅助药物来缓解戒断症状。一些快速方案用丁丙诺非来缓解阿片的戒断症状。对于处于呼吸抑制的患者，通常用大剂量纳洛酮，并合用利尿剂是加强阿片排泄的超快速方案，但因其并发症的风险高且无明显的优势，一般不推荐超快速方案。

临床医生必须明白，戒毒在本质上不是治疗。 这只是第一步，后面必须有一个持续的治疗方案，其中可能涉及的各种咨询和可能的非阿片拮抗剂（如纳曲酮）。