疫苗犹豫

COVID-19大流行的双重影响使人们对疫苗接种的犹豫不决再次成为焦点。2020 年 12 月美国食品和药物管理局 (FDA) 批准了首个新型COVID-19疫苗 的紧急使用授权 (EUA)。自那时以来，超过 2.7 亿美国人已接种至少一剂新冠疫苗，但许多年轻人和儿童仍未接种疫苗（请参阅 美国疾病控制与预防中心：新冠肺炎疫苗）。与 COVID-19 疫苗接种相关的严重不良事件时有发生，但极为罕见。例如，辉瑞 BioNTech 生产的 mRNA 疫苗 BNT162b2 COVID-19 疫苗（mRNA）和 Moderna 生产的 mRNA-1273 COVID-19 疫苗（mRNA）已与 心肌炎 和 心包炎。虽然很严重，但这些事件与COVID-19感染及并发症相比极为罕见。与其他疫苗可预防的疾病类似，COVID-19相关的住院和死亡在未接种疫苗的人群中更为常见。

一些家长认为 COVID-19 感染对儿童没有危险，但事实并非如此。 尽管儿童感染 COVID-19 的症状通常比成人轻，但它的发病率和死亡率较为显著。 据报道，自疫情爆发以来，截至2023年5月，美国有1500多万儿童新冠肺炎检测呈阳性（1），导致1839人死亡。此外，新冠肺炎可导致 儿童多系统炎症综合征 (MIS-C)，这是一种罕见但严重的疾病，截至 2023 年 5 月 31 日，已在近 10000 名儿童中诊断出这种疾病，导致 79 人死亡（2）。与成年人一样，未接种疫苗的青少年比接种疫苗的青少年住院更频繁（3）。 此外，儿童和青少年容易感染长期新冠肺炎，研究表明，与未接种疫苗的人相比，接种疫苗后感染新冠肺炎的人报告长期新冠病毒的可能性较小（参见 CDC：长期新冠或新冠肺炎后情况）。

1998 年，Wakefield 及其同事在《柳叶刀》 上发表了一份简短报告，假设 MMR 疫苗中的麻疹病毒与 自闭症之间存在联系，并受到了全世界媒体的高度关注；许多家长开始怀疑MMR疫苗的安全性。 这份报告涉及12名儿童发育障碍和胃肠道的问题；其中9例也有自闭症。 根据该报告，家长声称，12个孩子中有8个孩子的症状的发生之前1个月内，接种了合并麻疹 - 腮腺炎 - 风疹疫苗。 韦克菲尔德推测在MMR疫苗内的麻疹病毒到达肠道，并引起炎症，使蛋白质从胃肠道进入血流，行进到脑，并导致孤独症。 在另一项研究中，韦克菲尔德声称在90名孤独症儿童中，有75例儿童的肠活检标本中找到了麻疹病毒，而在对照患者中，70例中仅有5例儿童的肠活检标本中找到了麻醉病毒，从而推断孤独症患者接种的MMR疫苗种的活麻疹病毒一定程度上受到了影响。

由于Wakefield的方法可以只显示时间关联，而不是原因和结果的关系，许多其他研究人员研究了MMR疫苗与孤独症之间的可能存在的关联。 Gerber和Offit1回顾至少13个大型流行病学研究，所有这些研究都未能支持MMR疫苗与孤独症之间存在关联（1 ）。 许多研究表明，在接种MMR疫苗的国家中，接种率与自闭症的诊断率没有直接的相关趋势。 例如，在1988年和1999年之间，英国的MMR疫苗接种率没有变化，但自闭症的比率增长了。

其他研究将接受MMR疫苗接种的儿童与未接受MMR疫苗接种的儿童罹患孤独症风险进行了比较。 在最大和最引人注目的这些研究中，马德森等人评估537,303例在1991年和1998年之间出生的丹麦儿童，82％的人接受了MMR疫苗(2)。 在控制了可能的混杂因素后，他们发现在接种疫苗和未接种疫苗的儿童罹患自闭症或其他自闭症谱系疾病的相对风险没有差异。 自闭症或自闭症谱系疾病的总体发生率在疫苗接种组为 440,655 中608例（0.138%），在未接种疫苗组为 96,648 中130例（0.135%）。 一项针对1999年至2010年出生于丹麦的所有儿童的随访研究（共657,461名儿童）得出结论，MMR疫苗总体上不会导致自闭症（危险比为0.93 [95％CI，0.85-1.02]），也不会增加有自闭症家族史的高危儿童罹患自闭症的风险(3)。 来自世界各地的其他基于人口的研究也得出了类似的结论。

为了应对Wakefield的从自闭症儿童肠道活检标本中麻疹病毒的检出数增加，Hornig等人对具有胃肠道症状，并且接受了结肠镜检查的儿童，从所得的活检样本中检测麻疹病毒，共计有38例患者，其中25名儿童患有自闭症，而13名患儿不患有自闭症（4）。 患有自闭症的儿童相比较于不患有自闭症的儿童而言，在麻醉病毒的检出率方面要更高。

2010年、《柳叶刀》 根据英国全科医师委员会的调查结果、撤回了1998年发表的全部文章(5)。 在《柳叶刀》撤稿三个月后，Wakefield被英国医疗注册机构除名，并发布了一份他故意篡改研究的声明； 结果，他被禁止在英国行医。

尽管有压倒性的证据支持MMR疫苗的安全性，以及对韦克菲尔德研究的质疑，但许多家长仍然不相信。结果，2019年美国经历了自1994年以来最大的麻疹疫情。 根据疾病预防控制中心（CDC）的数据，大多数感染者未接种疫苗(6)。

硫柳汞是一种汞化合物，既往作为一种防腐剂用于许多多剂量疫苗瓶中；单剂量瓶不需要防腐剂，也不能用于活病毒疫苗。 硫柳汞在体内被代谢为乙基汞，从体内迅速排除。 因为环境甲基汞（其是一个不同的化合物， 不能 迅速从体内排除）是对人体有毒的，有人担心，在疫苗中使用的极少量的硫柳汞可能导致神经系统的问题，特别是自闭症儿童。 由于这些理论上的担忧，尽管没有研究证据表明硫柳汞有害，但到2001年为止，美国，欧洲和其他几个国家均从儿童常规疫苗中去除了硫柳汞。 然而，在这些国家，少量硫柳汞继续用于某些流感疫苗和其他几种拟用于成人的疫苗中。有关疫苗中硫柳汞含量较低的疫苗的信息，请参阅 美国食品药品监督管理局（FDA）：硫柳汞和疫苗。在资源匮乏的国家，许多疫苗仍在使用硫柳汞；世界卫生组织并未建议去除硫柳汞，这是因为没有临床证据表明常规使用硫柳汞会产生毒性。

尽管去除硫柳汞，然而自闭症发生率仍持续增加，强烈提示疫苗中的硫柳汞不会导致自闭症。 此外，2个独立的疫苗安全数据链（VSD）的研究结论是，硫柳汞（消毒液）和自闭症之间没有关联。 在一项针对124,170例儿童，在3个保健管理组织（MCO）中进行的队列研究中； Verstraeten等1 发现硫柳汞与自闭症或其他发育条件之间没有关联，但硫柳汞和特定语言障碍之间存在不一致的关联（即，在一个MCO看到，而其他并没有）（1)。在1000名儿童（256与自闭症谱系障碍和752没有自闭症匹配的对照）的病例对照研究2中，Price等人2运用回归分析，发现硫柳汞暴露和自闭症之间没有关联（2）。

如果父母还是担心流感疫苗中的硫柳汞，卫生保健专业人员可以使用单剂量小瓶注射疫苗或减毒活疫苗接种；这两种疫苗都不含硫柳汞。

在90年代末进行的一项全国代表性的调查显示，近四分之一的家长觉得自己的孩子所接种的疫苗超过他们应该接种的疫苗。 从那时起，免疫接种计划中增加了更多的疫苗，目前建议孩子6岁前接种多剂次疫苗以对抗10种或以上的感染（见按年龄分列的儿童和青少年免疫计划）。 为了尽量减少注射和就诊次数，从业者给出许多疫苗的组合产品（如白喉 - 破伤风 - 百日咳，麻疹 - 腮腺炎 - 风疹）。 然而，一些家长已经开始关注儿童的（特别是婴儿）免疫系统不能处理多个同时出现的抗原。 已经引起了一些家长担忧，请求延迟，有时甚至完全拒绝某些疫苗免疫接种。 2011年一项全国代表性的调查发现，13%的家长使用这样一个接种计划(1)。

使用替代的接种计划是存在风险的，并且缺乏科学的根据。 官方的接种计划的设计目的是，当儿童处于最易感状态是，保护儿童免受疾病。 延迟接种会增加儿童罹患这些疾病风险的时间。 此外，虽然父母可能计划只有推迟接种，然而，由于替代接种计划二就诊的次数就会增加，从而增加接种依从的难度，从而增加了儿童无法接受全系列疫苗接种的风险。 关于免疫挑战，应告知父母，与在日常生活中遇到的抗原比较，疫苗中所含有的抗原的剂量和数量是微乎其微。 甚至在出生时，婴儿的免疫系统就已准备应对分娩过程中母亲（未消毒的）怀抱时所接触的数以百计的抗原。 在平常日，儿童通常很容易就遇到并对数十个，甚至数百个抗原产生免疫反应。 典型的单一微生物感染，会刺激机体对该微生物多种抗原的免疫反应（典型的上呼吸道感染可能有4~10种抗原）。 此外，由于当前的疫苗含有较少的抗原（即，这是因为关键抗原得到了更好的鉴别和纯化），今日的儿童所接触的疫苗抗原，比之20世纪大部分时间的儿童所接触的疫苗抗原要少。

综上所述，替代疫苗接种计划并不是循证的，并把孩子罹患感染性疾病的风险增加。 更为重要的是，他们并无优势。 利用来自VSD的数据，一项研究对比了接受所有疫苗接种的儿童与未接受所有疫苗接种的儿童在神经发育结局方面的差异(2)。 在经检测的42项神经发育结局方面，延迟组的儿童并不好于接受所有疫苗接种的儿童。 这些结果应该能使那些担心儿童接受过度、过快疫苗接种的父母消除顾虑。

以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. U.S. Food and Drug Administration (FDA): Thimerosal and Vaccines