疫苗犹豫

COVID-19大流行使疫苗犹豫再次成为焦点。2020 年 12 月，美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准了首个 COVID-19疫苗 的紧急使用授权 (EUA)。自那时以来，超过 2.7 亿美国人已接种至少一剂新冠疫苗，但许多年轻人和儿童仍未接种疫苗（请参阅 美国疾病控制与预防中心：新冠肺炎疫苗）。与 COVID-19 疫苗接种相关的严重不良事件时有发生，但极为罕见。例如，辉瑞-BioNTech生产的mRNA疫苗BNT162b2 COVID-19疫苗（mRNA）和Moderna生产的mRNA-1273 COVID-19疫苗（mRNA）与心肌炎和心包炎有关。虽然很严重，但这些事件与COVID-19感染及并发症相比极为罕见。与其他疫苗可预防的疾病类似，COVID-19相关的住院和死亡在未接种疫苗的人群中更为常见。

一些家长认为 COVID-19 感染对儿童没有危险，但事实并非如此。 尽管儿童感染 COVID-19 的症状通常比成人轻，但它可能导致显著的发病率和死亡率。据报道，自疫情爆发以来，截至2023年5月，美国有1500多万儿童新冠肺炎检测呈阳性（1），导致1839人死亡。此外，新冠肺炎可导致 儿童多系统炎症综合征 (MIS-C)，这是一种罕见但严重的疾病，截至 2023 年 5 月 31 日，已在近 10000 名儿童中诊断出这种疾病，导致 79 人死亡（2）。与成年人一样，未接种疫苗的青少年比接种疫苗的青少年住院更频繁（3）。 此外，儿童和青少年容易感染长新冠，研究表明，与未接种疫苗的人相比，接种疫苗后感染新冠肺炎的人报告长新冠的可能性较小（参见 美国疾病控制与预防中心：长新冠基础内容）。

1998 年，Wakefield 及其同事在《柳叶刀》 上发表了一份简短报告，假设 MMR 疫苗中的麻疹病毒与 自闭症之间存在联系，并受到了全世界媒体的高度关注；许多家长开始怀疑MMR疫苗的安全性。 这份报告涉及12名儿童发育障碍和胃肠道的问题；其中9例也有自闭症。 根据该报告，家长声称12名儿童中有8名在症状出现前1个月内接种了麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗。韦克菲尔德推测MMR疫苗中的麻疹病毒进入肠道引发炎症，导致胃肠道蛋白质进入血液并转移至大脑，从而引发自闭症。在另一项研究中，韦克菲尔德声称在90名自闭症儿童的肠道活检样本中，75例检测到麻疹病毒，而70名对照组儿童中仅5例检测到该病毒，由此推测MMR疫苗中的活麻疹病毒可能与自闭症有关。

由于Wakefield的方法只能显示时间上的关联，而非因果关系，许多其他研究人员研究了MMR疫苗与自闭症之间可能存在的联系。Gerber和Offit回顾了至少13个大型流行病学研究，所有这些研究都未能支持MMR疫苗与自闭症之间存在关联（1）。许多这类研究表明，MMR疫苗接种的国家趋势与自闭症诊断的国家趋势没有直接关联。 例如，在1988年和1999年之间，英国的MMR疫苗接种率没有变化，但自闭症的比率增长了。

其他研究比较了接种或未接种MMR疫苗的个体儿童患自闭症的风险。在这些研究中最大规模且最有说服力的一项中，Madsen等人评估了537,303名1991年至1998年间出生的丹麦儿童，其中82%接种了MMR疫苗（2）。在控制了可能的混杂因素后，他们发现接种疫苗和未接种疫苗的儿童在自闭症或其他自闭症谱系障碍的相对风险方面没有差异。 自闭症或自闭症谱系疾病的总体发生率在疫苗接种组为 440,655 中608例（0.138%），在未接种疫苗组为 96,648 中130例（0.135%）。 一项针对1999年至2010年出生于丹麦的所有儿童的随访研究（共657,461名儿童）得出结论，MMR疫苗总体上不会导致自闭症（危险比为0.93 [95％CI，0.85-1.02]），也不会增加有自闭症家族史的高危儿童罹患自闭症的风险(3)。 来自世界各地的其他基于人口的研究也得出了类似的结论。

针对Wakefield在自闭症儿童肠道活检样本中检测到麻疹病毒数量增加的情况，霍尼格Hornig等人对38名有胃肠道症状且正在接受结肠镜检查的儿童的活检样本进行了麻疹病毒检测；其中25名儿童患有自闭症，13名没有（4）。自闭症儿童中麻疹病毒的检出率并未高于非自闭症儿童。

2010年，《柳叶刀》根据英国全科医师委员会的调查结果，全面撤回了1998年发表的文章（5）。 在《柳叶刀》撤稿三个月后，Wakefield被英国医疗注册机构除名，并发布了一份他故意篡改研究的声明； 结果，他被禁止在英国行医。

尽管有压倒性的证据支持MMR疫苗的安全性，以及对韦克菲尔德研究的质疑，但许多家长仍然不相信。结果，2019年美国经历了自1992年以来最大的麻疹疫情。 根据疾病预防控制中心（CDC）的数据，大多数感染者未接种疫苗(6)。

硫柳汞是一种汞化合物，既往作为一种防腐剂用于许多多剂量疫苗瓶中；单剂量瓶不需要防腐剂，也不能用于活病毒疫苗。 硫柳汞在体内被代谢为乙基汞，从体内迅速排除。 因为环境甲基汞（其是一种不同的化合物，不能迅速从体内排出）对人体有毒，有人担心疫苗中使用的极少量的硫柳汞可能导致神经系统问题，特别是儿童自闭症。 由于这些理论上的担忧，尽管没有研究证据表明硫柳汞有害，但到2001年为止，美国，欧洲和其他几个国家均从儿童常规疫苗中去除了硫柳汞。 然而，在这些国家，少量硫柳汞继续用于某些流感疫苗和其他几种拟用于成人的疫苗中。有关疫苗中硫柳汞含量较低的疫苗的信息，请参阅 美国食品药品监督管理局（FDA）：硫柳汞和疫苗。在资源匮乏的国家，许多疫苗仍在使用硫柳汞；世界卫生组织并未建议去除硫柳汞，这是因为没有临床证据表明常规使用硫柳汞会产生毒性。

尽管去除硫柳汞，然而自闭症发生率仍持续增加，强烈提示疫苗中的硫柳汞不会导致自闭症。 此外，2个独立的疫苗安全数据链（VSD）研究得出结论，硫柳汞与自闭症之间不存在关联。在一项针对124,170例儿童，在3个保健管理组织（MCO）中进行的队列研究中，Verstraeten等发现硫柳汞与自闭症或其他发育条件之间没有关联，但硫柳汞和特定语言障碍之间存在不一致的关联（即，在一个MCO看到，而其他并没有）（1)。在一项针对1000名儿童（256名患有自闭症谱系障碍和752名无自闭症的匹配对照）的病例对照研究中，Price等人运用回归分析，发现硫柳汞暴露和自闭症之间没有关联（2）。

如果父母还是担心流感疫苗中的硫柳汞，卫生保健专业人员可以使用单剂量小瓶注射疫苗或鼻喷减毒活疫苗；这两种疫苗都不含硫柳汞。

在90年代末进行的一项全国代表性的调查显示，近四分之一的家长觉得自己的孩子所接种的疫苗超过他们应该接种的疫苗。 从那时起，免疫接种计划中增加了更多的疫苗，目前建议孩子6岁前接种多剂次疫苗以对抗10种或以上的感染（见Child and Adolescent Immunization Schedule by Age）。为了尽量减少注射和就诊次数，临床医生给予许多疫苗的组合产品（如白喉-破伤风-百日咳、麻疹-腮腺炎-风疹）。 然而，一些家长已经开始关注儿童的（特别是婴儿）免疫系统不能处理多个同时出现的抗原。 这种担忧导致一些家长要求采用替代免疫接种计划，这些计划会延迟甚至有时完全排除某些疫苗。2011年一项全国代表性调查发现，13%的家长使用这样的接种计划（1）。

使用替代的接种计划是存在风险的，并且缺乏科学的根据。 官方的接种计划旨在当儿童最易感时保护他们免受疾病侵害。 延迟接种会增加儿童罹患这些疾病风险的时间。 此外，虽然父母可能计划仅仅推迟接种疫苗，但是由于替代接种计划增加了就诊次数，从而增加了依从的难度，进而增加了儿童无法接受全系列疫苗接种的风险。关于免疫挑战，应告知父母，与在日常生活中遇到的抗原相比，疫苗中所含有的抗原的数量和种类是微乎其微的。甚至在出生时，婴儿的免疫系统就已准备好应对分娩过程中以及被（未消毒的）母亲抱持时所接触的数以百计的抗原。 在平常日，儿童通常很容易就遇到并对数十个，甚至数百个抗原产生免疫反应。 典型的单一微生物感染，会刺激机体对该微生物多种抗原的免疫反应（典型的上呼吸道感染可能有4~10种抗原）。 此外，由于当前的疫苗含有较少的抗原（即，这是因为关键抗原得到了更好的鉴别和纯化），今日的儿童所接触的疫苗抗原，比之20世纪大部分时间的儿童所接触的疫苗抗原要少。

综上所述，替代疫苗接种计划没有循证依据，并增加了儿童罹患传染病的风险。更为重要的是，它们并无优势。利用来自VSD的数据，一项研究比较了按时接种所有疫苗的儿童与未按时接种的儿童在神经发育结局方面的差异(2)。在42项测试的结果中，延迟接种组的儿童在任何一项上都没有表现得更好。 这些结果应该能使那些担心儿童接受过度、过快疫苗接种的父母消除顾虑。

以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. U.S. Food and Drug Administration (FDA): Thimerosal and Vaccines