孕晚期水肿很常见。主要累及下肢，但有时出现面部和手的肿胀。
病因学
孕期水肿最常见的原因
生理性水肿
生理性水肿的原因是激素引起的钠潴留。水肿也可能是由于卧位时增大的子宫间歇性压迫下腔静脉，阻断了双侧股静脉回流。
病理性水肿不太常见，但常较危险。这些措施包括
深静脉血栓形成（DVT）
蜂窝组织炎（见表孕晚期水肿的一些原因）
DVT在怀孕期间更为常见，因为怀孕处于高凝状态，且女性活动量可能较少。
子痫前期是妊娠高血压的一种；然而，并不是所有患有先兆子痫的女性都会出现上肢或面部水肿。
围产期心肌病是一种罕见但严重的疾病。它可以引起其他非特异性的妊娠症状，包括呼吸困难和疲劳。
广泛的蜂窝织炎，通常会引起局灶性红斑，可能类似于全身水肿。
孕晚期水肿的原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法 |
|---|---|---|
生理性水肿 | 双腿对称性水肿 | 体格检查 排除其他病因 |
子痫前期 | 高血压和蛋白尿，伴有或不伴有明显的非依赖性水肿（如面部或手部），出现时不发红、不温热或有触痛 有时有子痫前期的危险因素 当子痫前期情况严重时，可伴有头痛；右上腹、上腹部疼痛；视物模糊 体检发现视神经乳头水肿，视野缺失，肺湿啰音（水肿基础上） 可能发展为子痫（癫痫发作） | 血压 尿蛋白 全血细胞计数、电解质、血尿素氮、葡萄糖、肌酐、肝脏检查 |
DVT | 一侧大腿或仅小腿肿胀伴压痛，红斑，皮温升高 有时有DVT的危险因素 | 根据怀疑程度进行 D-二聚体检测和/或下肢双工超声检查（如果水平低，D-二聚体作为筛查试验；如果水平高，则进行下肢多普勒超声检查） |
双腿对称性水肿 颈静脉压力升高（颈静脉扩张） 心脏听诊时听到的第 3 心音 (S3) 体格检查时发现的噼啪声、呼吸音减弱 | 胸部X线检查 心电图 超声心动图 BNP 或 NT-proBNP | |
蜂窝织炎 | 一侧大腿或仅小腿肿胀伴压痛，红斑（不对称），皮温升高，有时有发热 临床表现较DVT更为局限性 | 除非肿胀是明显局灶性的，否则进行超声检查排除 寻找感染源 |
BNP = 脑（B 型）利钠肽；DVT = 深静脉血栓形成; NT-proBNP = N-末端 pro b 型利钠肽。 | ||
评估
评估妊娠晚期下肢水肿患者的目的是排除深静脉血栓形成（DVT）、先兆子痫、围产期心肌病和其他病理性水肿原因。生理性水肿靠排除法诊断。
病史
现病史 应包括预计预产期（以及是否基于上次月经或超声波检查）、产科并发症的任何风险因素以及当前妊娠期间的既往检查或并发症。它应包括症状的起病和持续状况，恶化和缓解因素（左侧卧位可以减轻生理性水肿），DVT、子痫前期和围产期心肌病的危险因素。
先兆子痫的危险因素包括
子痫前期的中等危险因素包括
初次妊娠
肥胖（体重指数> 30）
子痫前期家族史
非洲裔
低收入
年龄≥35岁
体外受精
个人历史因素（例如，以前有低出生体重或小胎龄的婴儿，以前有不良妊娠结局，>10年的妊娠间隔时间)
DVT的危险因素包括
静脉功能不全
外伤
血液高凝状态
血栓性疾病
吸烟
不活动
肿瘤
围产期心肌病的危险因素 包括
系统回顾需寻找可能提示潜在病因的症状，包括：
高血压、恶心、呕吐： 先兆子痫
呼吸困难：肺水肿、围产期心肌病或先兆子痫
体重突然增加或手和脸浮肿：先兆子痫
头痛、精神错乱、精神状态改变、视力模糊、右上腹部疼痛或癫痫发作：先兆子痫
既往史应明确有无DVT、肺栓塞、心脏疾病、子痫前期、高血压史。
体格检查
首先检查生命体征，尤其是血压。
检查水肿发生的部位和分布（即是否是双侧的、对称的、或单侧的），有无发红、皮温升高和压痛。
全身体格检查重点观察与子痫前期有关的器官系统。眼科检查包括了解有无视野缺损，眼底镜检查应了解有无视乳头水肿。
心血管系统检查包括心肺听诊了解有无液体超负荷（例如闻及S3或S4心音、呼吸急促、水泡音、湿啰音），颈静脉有无怒张。腹部触诊了解上腹部或右上腹有无压痛。神经系统检查了解精神状态有无精神错乱，有无局灶性的神经功能缺损。
危险信号
要特别注意以下情况：
血压 ≥ 140/90 毫米汞柱
一侧大腿或小腿皮温升高、发红、压痛，伴或不伴发热
先兆子痫的全身症状或体征，特别是精神状态的改变
肺水肿的症状或体征
临床表现解析
尽管孕期水肿常见，除外可能存在的最危险病因（子痫前期、围生期心肌病和DVT）非常重要：
如血压>140/90mmHg，应考虑子痫前期。
如单侧腿发生水肿，特别是合并皮肤发红、皮温升高、压痛，应考虑DVT和蜂窝织炎。
双腿水肿提示生理过程、先兆子痫或围产期心肌病是病因。
肺水肿的症状或体征，特别是有先兆子痫（或其他危险因素）的患者，提示围产期心肌病。
临床表现有助于提示病因（见表孕晚期水肿的一些原因）。额外的一些表现可以提示子痫前期（见表提示子痫前期的一些发现）。
提示子痫前期的发现
系统或部位 | 症状 | 临床表现 |
|---|---|---|
心血管 | 呼吸困难 | 血压 ≥ 140/90 毫米汞柱 呼吸急促，水泡音，湿啰音 |
眼睛 | 视物模糊 | 视野缺损，视乳头水肿 |
胃肠道 | 恶心，呕吐，黄疸 | 上腹部或右上腹压痛 |
泌尿生殖系统 | 尿量减少 | 蛋白尿 少尿 |
神经系统 | 意识模糊，头痛 癫痫 | 精神状态异常 |
肢端 | 突然严重发生或恶化的下肢和上肢水肿 | 腿、脸、手部水肿 |
皮肤 | 皮疹 | 瘀点，紫癜 |
辅助检查
如果怀疑先兆子痫，则测量尿蛋白，并进行全血计数、电解质、血尿素氮、葡萄糖、肌酸酐和肝脏测试；新发高血压加蛋白尿提示先兆子痫。可以使用尿液试纸测试。很多实验室可以通过检测尿蛋白/尿肌酐比率来快速评估尿蛋白。如果诊断不明确，可进行24小时采集的尿蛋白测定。诊断先兆子痫不再需要蛋白尿；高血压患者先兆子痫的异常实验室或临床发现也可能证实先兆子痫。
如果怀疑DVT，应进行下肢多普勒超声检查。
如果怀疑围产期心肌病，则进行心电图、胸部 X 线检查和超声心动图检查。测量 BNP（脑 [B 型] 利尿钠肽）或 NT-proBNP（N 末端 b 型利尿钠肽原）。
治疗
治疗怀孕期间水肿的具体原因。
生理性水肿可以通过以下方法减轻：
间歇性左侧卧位（左侧卧位），使子宫脱离下腔静脉
间歇性抬高下肢
穿弹力紧身袜
穿着宽松的衣服，不会限制血液的流动，尤其是腿部
关键点
孕晚期水肿（生理性）常见，并通常是良性的。
生理性水肿可以通过左侧卧位、抬高下肢、穿弹力袜和不限制血液流动的宽松衣服来缓解。
新发高血压和蛋白尿提示先兆子痫；没有蛋白尿并不能排除先兆子痫。
如果患者有单侧腿部水肿、发红、发热和压痛，则评估患者的 DVT。
如果患者有呼吸困难并且体格检查发现体液超负荷的证据，则评估患者的围产期心肌病。
由于先兆子痫会显著增加围产期心肌病的风险，因此快速评估患有先兆子痫和可能存在心功能不全和/或肺水肿的围产期心肌病患者。
