与药物相关的问题在老年人中很常见，包括药物无效、药物不良反应、药物过量、剂量不足、治疗不当、监测不足、不依从和药物相互作用。 (参见老年人药物治疗概述。）
在老年人群中，因为医生处方剂量不足（例如，由于对不良反应越来越谨慎）或医从性差（例如，由于经济或认知的局限性），给予的药物可能是无效的。
药物不良反应是有害的，不舒服的或危险的。常见的例子是镇静过度、精神错乱、幻觉、跌倒和出血。≥65岁的门诊患者中，药物不良反应平均每1000年人发生50起。老年患者因药物不良反应住院的比率（约17％）是青壮年患者（4％）的4倍。66%的老年患者住院是因为4种药物或药物种类 - 华法林、胰岛素、口服抗血小板药物以及口服降血糖药物。
药品相关问题的原因
药物不良反应可发生于任何患者，但是老年人的某些特征使得他们更易发生。 比如，老年人常服用多种药物，在药代动力学和药效学方面有年龄相关的改变；这两点都会增加药物不良反应发生的风险。
无论什么年龄，只要药物被处方、被合理使用，就有可能发生药物不良反应；如新发过敏反应是不可预测不可预防的。然而，在至少25%的老年人病例中，药物不良反应被认为是可以预防的。通常涉及的药物种类有抗精神病药物，华法林，抗血小板药，降糖药，胰岛素，抗抑郁药和镇静催眠药。
老年人中，通常药物不良反应的原因、无效的原因或这两者的原因都是可预防的（见表药品相关问题的可预防原因）。 一个主要原因涉及患者或医疗保健人员间的沟通不足（特别是在医疗保健过渡的时候）。如果在患者入院或出院时或在其他护理过渡期间（从疗养院到医院，或熟练的护理机构转移到家中），更加关注药物调和，可以避免许多与药物相关的问题（1-3)。
药品相关问题的可预防原因
分类 | 定义 |
|---|---|
药物相互作用 | 药物的使用可能由于药物-药物、药物-食物、药物-补充剂或药物-疾病的相关作用，导致药物不良反应或疗效降低 |
监测不足 | 使用了正确药物，但是没有充分监测患者的并发症、疗效或两者都未监测的一种医疗问题 |
药物选择不当 | 一个需要药物治疗的医疗问题，正在使用一种不太理想的药物或一种通常对该医疗问题无效的药物进行治疗。 |
治疗不当 | 没有医学正当理由，给予患者药物治疗 或治疗风险超过药物的潜在益处。 |
患者缺乏医从性 | 针对医疗问题处方了正确的药物，但患者没有按照医嘱服用。 |
用药过量 | 正确的药物治疗用量太多的一种医疗问题 |
沟通不良 | 在看护者交接和/或转院过程中，药物被不当地给药、重复、继续使用或停药。 |
用药剂量不足 | 正确的药物治疗用量太少的一种医疗问题 |
未治疗的医疗问题 | 一种医疗问题需要药物治疗，但没有给予药物 |
药物-疾病相互作用
无论哪个年龄层，治疗一种疾病的药物都可能加重另一种疾病，但是这种相互作用在老年人中应特别引起关注。区分是疾病的影响还是细微的药物不良反应的影响是困难的（见表老年人关注的药物与疾病相互作用），可能导致处方级联。
处方级联 发生在药物的副作用被当做一个疾病的新症状或体征，从而处方了新的药物。这种新的，不必要的药物可能导致新的不良反应，可能又被误认为是新发疾病，继续予以不当处置，周而复始。
许多药物的不良反应与老年人常见疾病引起的症状或由于衰老而发生的改变类似。举例如下：
抗精神病药物可引起类似帕金森病的症状。 在老年人中，这些症状可诊断为帕金森病，用多巴胺能药物治疗，可能导致抗帕金森药物的不良反应（如体位性低血压、谵妄、幻觉、恶心）。
胆碱酯酶抑制剂 （例如，多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）可能用于痴呆患者。这些药物可能引起腹泻或尿频或急迫性尿失禁。 患者随即可能再被处方一个抗胆碱能药物（如奥昔布宁）治疗新症状。随后增加不必要的药物，增加了药物不良反应的风险和药物-药物相互作用。 更好的办法是减少胆碱酯酶抑制剂的剂量或考虑换用治疗痴呆的不同机制的其他药物（如美金刚）。
钙通道阻滞剂 （例如，氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）可用于高血压患者。这些药物可适当治疗高血压，但也可能引起外周水肿。然后，患者可以接受利尿治疗（如速尿），但这可能导致低钾血症，需要补充钾。更好的策略是减少剂量或停用钙通道阻滞剂，转而使用其他抗高血压药物，如血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。
老年人的处方问题中应时常考虑由于现有药物治疗的原因引起新的症状体征的可能性。
老年人关注的药物疾病相互作用（根据美国老年学会2019Beers® 标准更新）
疾病 | 药物 | 避免的原因 |
|---|---|---|
心血管 | ||
心力衰竭 | 避免：西洛他唑 仅在射血分数降低的心力衰竭患者中避免使用：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米） 无症状心力衰竭患者慎用，有症状心力衰竭患者避免使用：NSAIDs、COX-2抑制剂、噻唑烷二酮类（吡格列酮、罗格列酮）、决奈达隆 | 可能会促进体液潴留和/或加剧心力衰竭（NSAIDs、COX-2 抑制剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和噻唑烷二酮类） 可能会增加患有心力衰竭的老年人的死亡率（西洛他唑和决奈达隆） |
昏厥 | 乙酰胆碱酯酶抑制剂、外周 α-1 阻滞剂（如多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪）、三级 TCA、抗精神病药（氯丙嗪、硫利达嗪、奥氮平） | 增加体位性低血压或心动过缓的风险 |
中枢神经系统 | ||
谵妄 | 抗胆碱能药物、抗精神病药物、苯二氮卓类药物、皮质类固醇*、H2受体阻滞剂（西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁）、哌替啶、镇静催眠药（艾司佐匹克隆、扎莱普隆、唑吡坦） | 在老年人中加重谵妄或处于谵妄高危 抗精神病药会增加痴呆患者的中风和死亡风险，除非非药物治疗（例如行为干预）失败或不可能进行，并且患者可能对自身或他人造成重大实质性伤害，否则应避免使用抗精神病药物治疗痴呆患者的行为问题。 |
痴呆和认知障碍 | 抗胆碱能药、抗精神病药（慢性和按需使用）、苯二氮卓类、镇静催眠药（右佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆） | 中枢神经系统的不良影响 抗精神病药会增加痴呆症患者的中风和死亡风险，除非非药理学选择（例如行为干预）失败或不可能，并且患者对自身或他人有造成重大伤害的威胁，否则应避免使用抗精神病药物治疗痴呆患者的行为问题。 |
跌倒或骨折史 | 抗癫痫药、抗精神病药、苯二氮卓类、镇静催眠药（右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦）、阿片类药物、抗抑郁药（TCAs、SSRIs、SNRIs） | 共济失调，受损的精神运动功能，晕厥和意外跌倒 短效苯二氮䓬并不比长效的安全 如果必须使用其中一种药物，减少使用其他增加跌倒和骨折风险的中枢神经系统活性药物，并实施其他降低跌倒风险的策略；抗抑郁药的数据喜忧参半，但没有令人信服的证据表明某些抗抑郁药的跌倒风险低于其他抗抑郁药 除癫痫发作和情绪障碍外，避免使用抗癫痫药 避免使用阿片类药物，除非在严重急性疼痛的情况下进行疼痛管理，例如近期骨折或关节置换引起的疼痛 |
帕金森病 | 止吐药（胃复安，丙氯拉嗪，异丙嗪），抗精神病药（除奎硫平、氯氮平、匹马万色林） | 多巴胺受体拮抗剂可能加重帕金森症状（匹马万色林和与氯氮平作用相对较小） |
胃肠道 | ||
胃或十二指肠溃疡史 | 阿司匹林（> 325mg/d），非选择性COX-2 NSAIDs | 加重现有溃疡或造成新的溃疡 除非没有其他替代品或效果不佳，应避免使用。患者应使用胃保护剂（如质子泵抑制剂或米索前列醇） |
肾脏和泌尿道 | ||
进展期肾病（IV期或以上:肌酐清除率< 30 mL/min[0.5 mL/秒]） | NSAIDs（非 COX 和 COX 选择性、口服和肠胃外、非乙酰化水杨酸盐） | 可能增加急性肾损伤和肾功能进一步下降的风险 |
女性（所有类型）尿失禁 | 雌激素，口服和透皮（不包括阴道内雌激素），外周alpha-1阻滞剂(多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪) | 缺乏疗效（口服雌激素） 失禁加重（α-1 受体阻滞剂） |
减轻尿路刺激和良性前列腺增生的症状 | 具有强抗胆碱能作用（除了治疗尿失禁的抗毒蕈碱）的药物 | 可能导致男性尿流变缓引起尿潴留 |
*不包括吸入型和局部用药的形式。慢性阻塞性肺病（COPD）加重等疾病可能需要口服和非肠道用皮质类固醇激素治疗，但应以最低有效剂量和最短持续时间开具处方。 | ||
CNS = 中枢神经系统； COX-2 = 环氧合酶-2； NSAIDs = 非甾体抗炎药； SNRIs = 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂； SSRIs = 选择性血清素再摄取抑制剂； TCAs = 三环类抗抑郁药。 | ||
Adapted from The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults.J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019.doi:10.1111/jgs.15767 | ||
药物间相互作用
因为老年人常服用多种药物，他们特别容易受到药物间相互作用的影响。老年人还常服用中草药及其他膳食补充剂，可能不会告知他们的医护人员。中草药可能与处方药有相互作用，导致不良反应。比如，银杏叶提取物与华法林同时服用可能增加出血的风险，圣约翰草与选择性血清再吸收抑制剂(SSRI) 同服可能增加血清素综合征的风险。因此，医生应该特别询问患者膳食补充剂，包括中草药和维生素补充剂的使用情况。
在老年人中的药物间相互作用与在一般人群中差异不大。但是有些需经细胞色素P-450（CYP450）代谢的药物（如苯妥因，酰胺咪嗪，利福平）在老年人群中代谢能力减弱；因此老年人中药物代谢的改变（增加）可能知晓率不够。许多其它药物抑制CYP450代谢，从而增加了依赖于该通路中消除的药物毒性反应风险。因为老年人通常使用的药物数量较多，他们存在多个难以预测的CYP450相互作用的风险。此外，≥1种类似不良反应的药物可能增加风险或发生严重的不良反应。
监测不足
监测药物的使用包括：
记录一种新药的适应证
在医疗记录中保持记录患者目前所使用的药物
监测治疗目标的完成情况和新药的其他反应
为了观察疗效和不良反应监测必要的实验室检查
对于需要继续使用的药物，定期审查
这些措施对老年患者特别重要。特别是新处方的药物，缺乏密切的监测会增加复方药物不良反应和药物无效的风险。健康照顾资金管理局专家共识已制定监测标准，作为药物利用评审标准的一部分。该标准关注的重点在于不适当的剂量或疗程、重复治疗以及可能的药物相互作用。
不适当的药物选择
当一种药物的潜在弊处大于益处时，这种药物是不合适的。药物使用不当包括
选择不合适的药物、剂量、给药频率及治疗疗程
治疗重复
没有考虑药物的相互作用及某种药物的适当适应证
合适药物的急性处理方案被错误地继续使用（在患者从一个医疗点转移到另一个医疗机构的过程中，适应症没有重新评估时可能发生）
因此，一些药物在老年人中应该特别关注。一些药物是有问题的，应该避免在老年人中使用；一些应该在某些情况下避免使用，而另一些应该在特别谨慎的情况下使用。美国老年医学会Beers标准®（见表老年人潜在不适宜用药）根据药物种类列出了老年人不适当的药物；也有其它类似的明细表 (4)。 还提供了一份药物治疗替代方案列表及支持性参考资料 (5)。临床医生必须针对每个患者衡量治疗利弊。 当药物治疗的决定有很大不同时，该标准不适用于临终患者。
尽管有美国老年病学会的Beers标准®和其他标准的传播和知识，不适当的药物还依然被处方给老年人；一般来说，约20％社区居住的老年人至少接受一种不适当药物。在这些患者中，不良反应风险上升。在护理之家的患者中不适当用药也增加了住院和死亡风险。针对住院患者的一项研究表明，27.5％的患者接受到了不适当用药。
一些不适当的药物是可以买得到的非处方药(如苯海拉明和口服非甾体抗炎药[NSAIDs])；医生应特别询问患者OTC药物的使用情况，告知其药物可能导致的潜在问题。
因为老年人的轻微症状（包括其它药物引起的不良反应）通常会给他们开一些药物（通常为止痛药、质子泵抑制剂、安眠药），这些情况可以通过非药物手段治疗(如运动、物理治疗、按摩、调整饮食、认知行为疗法)或者将引起不良反应的药物减量使用来改善。使用这些药物通常是不合适的；益处很少，增加使用成本，导致毒性反应。
解决老年人中不合理用药的情况需要更多地避免使用一些药物，注意一些需要关注的药物类别。患者的整个药物治疗方案也应定期评估，以确定对药物的持续需求，以及潜在的利与弊。
患者缺乏医从性
在非住院治疗的老年人中，药物的有效性往往因为患者缺乏医从性而大打折扣。 坚持 受多种因素的影响，包括语言障碍，但不受年龄本身的影响。 至少一半的老年人没有遵医嘱服药，通常比处方剂量要少（医从性不足）。原因类似于青壮年患者。此外，还与以下因素可能相关：
经济和身体的限制，使得难以购买药物
认知问题，可能难以遵医嘱服药
使用多重药物 （多药）
使用必须每天分多次服用或特定给药方式的药物
对药物的作用（益处）或者如何识别处理药物不良反应（弊处）缺乏了解。
服药频次过于频繁或间隔时间过长，使用多重药物都可能使用药方案过于复杂，患者不易按照医嘱服用。 医生应该评估患者遵守用药方案的能力（如灵活度、手部力量、认知、视觉能力），尽量满足他们的局限性——如安排或推荐容易操作的储药器，字体较大的药物商标和说明，安装有提醒警报的储药器，装有日常需求药物的储药器、提醒电话或医疗协助。药剂师和护士在每一次就诊时向老年人进行宣教及用药指导，可能所有帮助。药剂师可能可以注意患者是否有按时继续开药或者处方中有无不合逻辑或不正确来识别这些问题。许多药店可以监控续药方式，如果没有按适当的时间间隔内续开处方，就可以联系患者和/或处方医师。
用药过量
如果医生没有考虑到影响药代动力学和药效学的年龄相关改变，可能给予老年人过量的合理药物。 比如，肾功能损害的患者应该调整经肾清除药物(如加巴喷丁、某些抗菌剂、地高辛)的剂量。
一般而言，虽然剂量需要个体化考量，但是老年人用药需要从最低剂量开始。通常，当一种药物的治疗指数区间较窄，另一种情况可能因药物而恶化，特别是当患者身体虚弱时，应该从成人剂量的三分之一或半量开始服用。然后在耐受范围内加大剂量以达到预期效果。当剂量增加时，应该评估患者的不良反应，条件允许可监测药物浓度。
用药过量也可发生在药物相互作用增加了目前使用的药物的剂量或不同的医生处方药物，没有注意到其他医生处方了相同的或类似的药物（治疗重复）。
沟通不良
在转接时（从一个医疗机构转至另一个医疗机构）医疗信息的沟通不良会导致高达50％的用药错误和高达20％的住院期间药物不良反应。 患者出院后，那些住院期间开始服用的且仅需在住院期间服用的药物（如镇静催眠药，缓泻剂，质子泵抑制剂）可能会被出院医生继续kai'ju不必要的处方。这可能是由于粗心大意或缺乏时间或与初级保健处方者沟通的能力。相反，入住健康保健机构时，缺乏沟通，可能导致无意间遗漏了需要维持服用的药物。药物和解是指在每次治疗过渡期间审查所有处方药的正式程序，可以帮助消除错误和遗漏。
用药剂量不足
合适的药物可能用药剂量不足-即没有达到最大效用。用药剂量不足可增加发病率和死亡率，降低生活质量。医生应该使用足量的药物，有指针时使用多重药物方案。
老年人经常开处方不足的药物包括用于治疗抑郁症、阿尔茨海默病、心力衰竭、心肌梗塞后（β 受体阻滞剂）、心房颤动（抗凝剂）和高血压的药物。 此外，免疫调节治疗不总是按推荐量给。
beta-受体阻断剂：对于有MI病史和或心力衰竭的患者，甚至是对于患有老年人中高风险性并发症（如，合并肺部疾病或糖尿病）的人来说，这类药物可以降低死亡率以及住院率。
降压药：根据老年人高血压治疗指南，降压治疗是有益处的（降低卒中和主要心血管事件的风险），即使是虚弱的老年人。然而研究表明，老年患者常控制不好血压。
治疗Alzheimer药物：乙酰胆碱酯酶抑制剂和NMDA（N-甲基-d-天冬氨酸）受体拮抗剂已被证明对Alzheimer患者有益。有多大的益处是有限且可变的，但应给予患者及家属机会对此类药物的使用作出明智的决定。
抗凝药： 抗凝药(华法林和较新的直接口服抗凝药物)能降低房颤患者卒中风险。尽管抗凝药治疗通常会增加出血的风险，但一些能从中获益的老年人却不服用抗凝药物。
预防接种： 老年人流感，肺炎球菌感染，以及带状疱疹的发病率及死亡率更高。老年人接种率仍有待提高。
对于患慢性病的老年患者来说，急性的或与此慢性病不相关的疾病可能治疗不足（如COPD[慢性阻塞性肺疾病]患者的高胆固醇血症可能就未经治疗）。医生不能因为担心发生药物不良反应风险增加或治疗获益的时间较长而在一个预期寿命缩短的病人身上暂缓这些治疗。医生可能认为对于所有患者能或要处理的是主要问题，他们不能承担额外的药物。患者和看护人应该积极参与到药物治疗的决策中，使得医生可以了解病人的优先事项和关注点。
参考文献
1.Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review.CMAJ 173(5):510-5, 2005.doi: 10.1503/cmaj.045311
2.Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies.Ann Pharmacother 42(10):1373-9, 2008.doi: 10.1345/aph.1L190
3.Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital.CMAJ 170(3):345-9.
4.The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults.J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019.doi:10.1111/jgs.15767
5.Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures.J Am Geriatr Soc 63(12): e8-e18, 2015.doi: 10.1111/jgs.13807
预防
开始新药使用之前
为了降低老年人的药物不良反应的风险，医生应该在开始使用新药之前做到以下几点：
考虑非药物治疗
与患者和/或护理人员讨论护理目标，并确定预期从药物治疗中获益的时间范围
评估每种新药的适应征（避免使用不必要的药物）
考虑药代动力学和药效学的年龄相关改变，以及它们对于药物剂量的影响
为适应症选择最安全的药物治疗（例如，对于非炎症性关节炎，使用对乙酰氨基酚代替口服非甾体抗炎药 [NSAID]）
检查可能的药物-疾病以及药物间相互作用
从最低有效剂量开始
使用所需的最少药物
记录共存的疾病及它们可能会对药物不良反应造成的影响
解释每种药物的使用及不良反应
对患者如何使用药物提供清楚的指导（包括通用名称和商品名、每种药物的名称拼写、每种药物的适应证、含有一种以上药物的配方解释）以及药物的预期治疗时长。
预计由于药物名称发声相似造成的混淆，指出任何可能混淆的名称（如glucophage® 和glucovance®）
在开始用药之后
在开始用药治疗，做到以下几点：
假设一个新症状是药物相关的，直至证明是其他原因引起的（为了防止处方级联）。
监测患者有无药物不良反应征象，包括测量药物浓度，做必要的实验室检查。
记录治疗反应，为达到预期的效果，增加必要的剂量。
定期重新评估是否需要继续药物治疗并停止使用不再需要的药物或潜在风险大于益处的药物。
用药过程中
用药过程中，做到以下几点：
用药核对是医疗保健系统的任何一个转接点确保用药方案信息传递的过程。过程包括识别并列出患者目前使用的药物（名称、剂量、用药频率、给药途径），在转接点比对医生处方的所有药物的结果列表。应在每一次转移中都进行用药核对（入院、转院和出院）。
计算机化医生处方程序可以提醒医生潜在的问题（如过敏、肾功能损害的病人需要减少剂量、药物-药物相互作用）。这些程序也能为临床医生密切监测某些患者的药物不良反应提供线索。
