怎样做胸腔穿刺术

诊断性腹水穿刺

• 新发或病因不明的腹腔积液

• 在患者中 腹水 以及提示可能感染腹水的症状，例如发烧或疼痛加剧（例如， 自发性细菌性腹膜炎)

治疗性穿刺术

• 缓解症状，通常是大量腹水引起的呼吸困难或疼痛

腹膜炎的许多原因是外科急症，不需要腹腔穿刺术。

在腹水诊断中，讨论了对腹水进行的典型实验室检查的选择。

绝对禁忌证

• 严重、无法纠正的凝血功能异常

• 肠梗阻伴有肠胀气（除非使用影像学研究确定了可以安全进入的腹腔液区域）

• 腹壁感染

相对禁忌证

• 患者欠合作

• 穿刺部位的手术疤痕：穿刺部位应远离任何疤痕区域。手术疤痕会导致肠道粘附在腹壁上，从而增加穿刺术期间肠道穿孔的风险。

• 腹腔内巨大肿块，或妊娠 2 或 3 个月：这些患者应在超声引导下进行腹腔穿刺术。

• 伴有腹部侧支循环的严重门静脉高压症：这种疾病会增加针刺伤腹壁扩张静脉的风险。

• 由于动脉或静脉的针头损伤引起的出血：腹内出血可能难以控制并且可能是致命的。

• 穿刺部位长期渗漏腹水

• 感染（例如，由于针头或皮肤菌群污染）

• 肠穿孔，导致肠内容物漏入腹膜和腹水感染

• 大量腹腔穿刺术、低血压和可能的一过性低钠血症和肌酐升高

• 签署同意书

• 局部麻醉剂（如10mL 1％利多卡因）、25G和20G~22G穿刺针、10mL注射器

• 消毒液及消毒棉球，手术洞巾，和无菌手套

• 无菌纱布海绵

• 穿刺针，例如用于诊断性穿刺的 18 至 22 号（1.5 英寸或 3.5 英寸）针、18 至 14 号（根据需要为 1.5 英寸或 3.5 英寸）或 15 英寸测量（3.25 英寸）Caldwell 针头，上面有金属导管，用于治疗性穿刺

• #11 手术刀刀片（可能需要加宽进入部位，特别是对于大容量穿刺和更大的针头）

• 三通旋塞阀

• 30~50mL注射器

• 伤口敷料 （如，胶布绷带）

• 适当的容器（例如红顶和紫顶管，血培养瓶）用于收集穿刺液用于实验室测试

• 用于移除大容量、真空瓶或收集袋

• 如果使用超声引导，超声设备

• 若抽取大量腹水(如移除> 5 L)，建议同时予胶体替代，如静脉补充白蛋白 (6～8 g/L的腹水去除或50 g）或葡聚糖-70(无感染风险)，以避免明显的血管内容量转移及术后低血压。

• 如果在超声引导下进行穿刺，一旦标记部位，应在实时指导下进行手术或保持患者不动，并尽快进行穿刺，以避免液体或腹腔内器官移位。

• 在妊娠的中、晚期，腹内有大肿块，或有疤痕时，如果操作者愿意，应使用超声引导。如果有疤痕，可以在远离疤痕的位置盲目进行穿刺。

• 让患者坐在床上，头部抬高 45 到 90°。 如果选择左下象限的进针部位，请将患者部分翻转到左侧，让液体在该区域积聚。

• 或者，将患者置于侧卧位。 这个体位充满空气的肠袢会漂浮起来。

• 腹白线是从剑突垂直延伸到耻骨联合的中线纤维带。这种纤维带不包含重要的神经或血管。

• 向患者解释手术过程并获得书面知情同意。

• 要求患者通过排尿或给患者插入导尿管来排空膀胱。

• 将患者置于床上，头部抬高 45 至 90°。 腹水明显且量大的患者，在脐与耻骨之间的中线，脐下约2cm处设置止点。 在左下腹找到另一个位置，例如，在髂前上棘的上方和内侧约 3 至 5 厘米处。如果选择左下腹部位，请将患者部分翻到左侧，让液体在该区域积聚。插入部位应足够外侧，以避开包含腹壁下动脉的腹直肌鞘。

• 或者，将患者置于侧卧位。 在这个位置，充满空气的肠袢会向上漂浮，远离穿刺入口，入口点应该在充满液体的区域向下。一些医生更喜欢左侧卧位，针插入左下腹，因为盲肠可能会因右下腹中的气体膨胀。必要时可采用右侧卧位。

• 要选择穿刺点，请仔细敲击，因为敲击的浊音证实了液体的存在。

• 如果需要，使用超声波来确定一个部位，确认腹水的存在和上覆肠道的缺失。

• 在选择穿刺部位时，避免手术疤痕和可见的静脉。

• 如果可以，用皮肤标记笔标记穿刺部位。

• 用洗必泰或聚维酮碘等皮肤清洁剂准备该区域，并在戴上无菌手套的同时盖上无菌布巾。

• 使用25G穿刺针，在穿刺部位注射一小团局麻药形成皮丘。换用更粗的穿刺针（20G或22G），逐层深入注射麻醉剂直至壁层腹膜，由于它对痛觉非常敏感，所以应该渗入了麻醉剂。当针头前进时，保持恒定的负压以确保利多卡因不会注入血管。

• 对于诊断性穿刺，选择 18 至 22 号（根据需要为 1.5 英寸或 3.5 英寸）针头。对于治疗性穿刺，选择 18 至 14 号（根据需要为 1.5 英寸或 3.5 英寸）针头或 Caldwell 针头（15 号、3.25 英寸）。较小规格的针头可降低并发症的风险，如腹水渗漏，但需要更长的时间来完成治疗性穿刺。

• 将针头垂直于标记部位的皮肤插入。或者，使用 Z-track 方法插入针，这可以通过多种方式完成。一种选择：拉动皮肤，垂直插入针头，并保持这种皮肤牵引力，直到针头进入腹腔。另一种选择：只刺穿皮肤，将其拉下，然后进入腹腔。第三种选择：以一定角度（通常为 45°）将针头插入皮肤并推进。Z-track 方法是首选，因为它允许腹内压在取出针头后帮助密封管道并降低腹腔ji液渗漏的风险。

• 缓慢插入针头以避免刺穿肠道，并使用间歇抽吸避免进入血管。 避免连续抽吸，因为这会导致组织（如肠、网膜）堵塞针尖。

• 将针头穿过腹膜（通常伴有爆裂感）并轻轻吸出液体。

• 注射器抽取30～50 mL液体放入适当的试管和血培养瓶中进行检验。

• 对于治疗性穿刺，如果使用 Caldwell 针，将外部金属导管推进针上方，然后从导管内部取出针。使用管子将导管连接到收集袋或真空瓶上。

• 对于治疗性腹腔穿刺术，需要去除大量液体。 去除 5 到 6 L 的液体通常可以被很好地耐受。 在某些患者中，最多可以取出 8 L。 若抽取大量腹水(如移除> 5 L)，通常建议同时予胶体替代，如静脉补充白蛋白，以避免明显的血guan'nei容量转移及术后低血压发生。

• 在更换收集瓶或需要诊断样本时，可使用三通旋塞来控制流体流动。

• 取下针头并向该部位施加压力。

• 在插入部位覆盖无菌胶布绷带。

腹腔穿刺

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Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.

• 如果腹水大量渗漏，请使用压力绷带。

• 大容量穿刺后，在手术后监测血压 2 至 4 小时。

• 进针前，敲击必须有浊音，以确认有液体存在和没有上覆肠道。如果不确定，请使用超声波来确定一个部位，确认腹水的存在和上覆肠道的缺乏。

• 如果腹水在穿刺过程中停止流动，轻轻旋转针头或导管并以 1 到 2 毫米的增量前进。如果流量没有恢复，短暂地从真空中释放吸力（通常使用三通旋塞），然后恢复吸力。您也可以以 1 到 2 毫米的增量缓慢抽出穿刺导管，但一旦从腹膜中取出导管，就无法重新插入，因此应谨慎进行。

• 一些患者需要重复穿刺。 使用以前的经验作为指导来定位穿刺部位并估计可以安全去除的液体量。