牙齿或牙齿相关的疼痛是常见的疾病，口腔卫生不良者更多见。 疼痛可能为持续痛，刺激（如热、冷、甜的食物或饮料，咀嚼，刷牙）痛，或刺激时加剧的持续性疼痛。
（参见牙科患者的评估。)
牙痛的病因
牙痛的常见原因（见表牙痛的原因）分别为
龋齿
牙髓炎
根尖脓肿
损伤
智齿萌出（冠周炎）
牙痛常由龋齿及其发展结果引起。
龋齿 （蛀牙）当病变通过牙釉质延伸到牙本质时会引起疼痛（导致牙齿结构充分脱矿，导致牙釉质外表面出现空洞）。冷、热、甜的食物或饮料，或刷牙刺激后常发生疼痛。这些刺激引起牙本质小管内的液体流向牙髓。只要刺激祛除后，疼痛或不适停止，牙髓组织可能足够健康而能够得以保留。这种情况可以考虑为正常的牙本质敏感、可逆性的牙髓疼痛或可逆性牙髓炎。
牙髓炎是牙髓的炎症，主要由于龋病的发展、以往大的缺损修复过程中所积累的牙髓损伤、不良的修复或创伤。是可逆的，也可能是不可逆的。因为牙髓组织被坚硬的牙本质包绕，牙髓炎症的肿胀使牙髓组织受压而坏死。疼痛可能是自发痛或是刺激痛。不管以上哪种疼痛，其持续时间可达数分钟或更长时间。一旦牙髓坏死，疼痛短暂停止（数小时至数周）。然后，发生根尖炎症（根尖周炎）或脓肿。
根尖脓肿可能由未及时治疗的龋病或牙髓炎发展而来。牙齿对击打（例如，用金属牙科探针或舌尖敲击）和咀嚼非常敏感。脓肿可能向口腔内肿胀，最终自行破溃而引流，或可能成为蜂窝织炎。
外伤可能损伤牙髓，这种损伤可以于受伤后不久或长达几十年后出现临床症状。
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
冠周炎是在牙齿和覆盖其上的龈瓣之间软组织的炎症和感染，常发生于萌出过程中的智齿（几乎总是下颌智齿）。
并发症
偶然情况下，上颌窦炎由未及时治疗的上颌牙源性感染引起。比较常见的则是上颌窦感染引起被误认为牙源性感染所致的疼痛。
少见情况下，并发海绵窦血栓性静脉炎或路德维咽峡炎（下颌下间隙感染）。这两种病情有致命危险，需立即处理。
牙痛的原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
根尖脓肿 | 持续的疼痛，咀嚼或咬合时疼痛加重， 正常情况下，患者能准确定位患牙， 牙齿叩痛（用金属探针或压舌板敲击患牙） 有时可见受累牙齿的根尖处黏膜波动性肿胀，邻近的颊或唇疼痛性肿胀，或黏膜与唇、颊同时肿胀 | 根据临床表现 |
根尖周炎 | 症状和检查结果与根尖脓肿相似，但症状较轻，根部无肿胀 | 根据临床表现 |
龋齿（牙本质过敏） | 刺激（如热、冷、甜的的食物或饮料、刷牙）后疼痛 疼痛限于单个牙，通常刺激祛除后疼痛消失 常有可见的龋洞或牙龈退缩后牙根暴露 | 根据临床表现 |
活髓牙的牙冠不完全折裂 | 咀嚼时表面食物摩擦引起锐痛 对冷刺激很敏感 | 根据临床表现 |
不可逆性牙髓炎 | 自发痛；刺激后持续痛；或自发痛，刺激后加重 有时难以确定患牙 | 根据临床表现 |
第三磨牙（智齿）萌出过程中或阻生引起的冠周炎 | 严重的软组织疼痛，尤其咀嚼时 下颌智齿周围感染 常张口受限 | 根据临床表现 |
外伤引起的牙髓损伤 | 牙齿变色（直到损伤后许多年明显可见） 可能发展成根尖脓肿 | 根据临床表现 |
可逆性牙髓炎 | 同龋齿但难以定位患牙 | 根据临床表现 |
咀嚼或叩诊时多个上颌后牙（如磨牙、前磨牙）敏感 体位改变引起的疼痛，尤其头低位时（如系鞋带）疼痛 通常有鼻腔分泌物和受影响鼻窦叩击痛 | 上颌窦CT 如果未发现上颌窦炎，根据临床表现 | |
牙齿萌出 | 儿童牙萌出期间不适和过分注意细节 常流涎、咬物品（如小床的栏杆） | 临床评估 |
纵向根折 | 牙齿松动，对触压有精细的感觉 单独的深牙周探诊深度 特异性的“J”型X线表现 | 根据临床表现 |
*临床表现由口腔科医师检查和口腔X线检查而确定。 | ||
牙痛的评估
病史
体格检查
检查生命体征中的发热。
检查集中于面部和口腔，观察面部是否肿胀，触诊是否存在硬结或触痛。
口腔检查包括查看牙龈炎症、龋齿和根尖部的局限性肿胀，根尖部局限性肿胀提示根尖脓肿。如果患牙不明确，用压舌板叩击疼痛区域的牙齿作叩诊检查。此外，还可以将冰块或牙科冰箱冷冻棉球短暂地敷在每颗牙齿上，一旦感到疼痛，立即将其取出。健康牙齿的疼痛几乎立即消失，疼痛持续超过几秒钟提示牙髓损伤（如不可逆性牙髓炎）。触诊检查口底，如果有硬结和疼痛，提示存在深部间隙感染。
有发热、头痛或面部肿胀的患者应进行神经系统检查，集中于脑神经。
危险信号
应特别关注的临床表现包括
头痛
发热
口底部肿胀和触痛
脑神经功能异常
临床表现解析
头痛提示鼻窦炎，特别是当多颗上磨牙和前磨牙（背部）疼痛时。存在视觉症状、瞳孔或眼活动异常提示海绵窦血栓性静脉炎。
除非有明显的感染扩散，一般的牙源性感染不发热。
双侧口底触痛和肿胀提示路德维咽峡炎。张口困难（牙关紧闭）可能发生于任何下颌磨牙的感染，但最常见于冠周炎。
独立的口腔科病情：没有以上所关注的症状和体征或面部肿胀，可能只是单独的口腔科疾病，尽管牙痛难受，但病情不严重。牙痛的临床特征有助于找出病因（见表牙痛的原因和牙痛的疼痛特征）。 局部神经结构的特性决定牙髓能感觉的刺激（如热、冷、甜）只表现为疼痛。重要区别之一是疼痛为持续痛还是刺激痛，如果只是刺激痛，需注意刺激祛除后疼痛是否还延续。
牙根部、颊部肿胀或两个部位同时肿胀提示感染，可能是蜂窝织炎、或是脓肿；脓肿；牙根部存在波动性的触痛区域，提示脓肿形成。
检查
牙痛的治疗
局部外用或口服镇痛药
必要时使用漱口水或系统性使用抗生素
等待口腔科评估和明确治疗期间可能给予镇痛剂(见 疼痛的治疗)。对于严重的牙痛，局部神经阻滞注射 0.5% 盐酸布比卡因和 1:200,000 肾上腺素，可缓解疼痛数小时直到患者接受明确的牙科治疗。经常去急诊但从不接受有效治疗的患者，或许是在寻求鸦片制剂。
Procedure demonstrated by Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics.Filmed on location at Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
© Elsevier Inc.All Rights Reserved.这部影片是为个人使用。禁止用户复制，重制，许可，订阅，销售，出租或分发该视频。
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（参见如何进行紧急拔牙。）
病情重于不可逆性牙髓炎的病例（如牙髓坏死、根尖周炎、脓肿、蜂窝织炎）使用抑制口腔菌群的抗生素。目前尚不清楚抗生素是否对不可逆性牙髓炎有益（1）。冠周炎患者也可能使用抗生素。 如果患者于发病当天就诊于口腔科医师，口腔医能够通过祛除病因（如拔牙、牙髓摘除、刮治）而处理感染，抗生素使用可能延迟。使用抗生素时，首选青霉素或阿莫西林 。对于对青霉素过敏的患者，可以使用克林霉素等抗生素，但要注意以下可能性： 艰难梭菌–引起腹泻。
成熟的（柔软的）具有波动感的脓肿常用15#刀片在肿胀最突出的部位作切口而引流，放置缝合固定的橡皮引流片。(见如何引流牙脓肿。)
冠周炎或第三磨牙萌出时的牙龈炎症用0.12％氯己定漱口液或高渗盐水浸泡（一汤匙食盐溶于一杯热水中—水温不要超过患者日常饮用的咖啡或茶）。将盐水含于患侧口腔内，冷却后吐出，然后立即换热盐水再含。口腔科诊治前，一天含漱3～4杯盐水常能适当控制感染和疼痛。
牙萌出的牙痛，儿童患者服用根据体重计算剂量的醋氨酚或布洛芬。 表面处理包括咀嚼硬饼干（如，biscotti）和咀嚼任何冷的东西（如含凝胶的牙托盘）。如果反复或大量使用局部苯佐卡因会导致高铁血红蛋白血症，因此通常不推荐使用。
极少数发生海绵窦血栓性静脉炎或路德维咽峡炎的患者需要立即住院，祛除患牙和根据培养结果采用肠外抗生素。
治疗参考文献
1.Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Farman AG, et al: Antibiotic use for irreversible pulpitis.Cochrane Database Syst Rev (12):CD004969, 2013.doi: 10.1002/14651858.CD004969.pub3.Update in: Cochrane Database Syst Rev 2:CD004969, 2016.
老年医学精要： 牙痛
老年患者更容易发生牙根表面的龋齿，通常是因为牙龈萎缩和药物引起的口干。牙周炎常开始于成年人的早期，如果不及时治疗，到老年阶段，容易发生牙痛和牙齿缺失。
关键点
许多牙痛涉及龋齿或其并发症（如牙髓炎、脓肿）
对症处理和口腔科治疗常能有效解决问题
如果出现脓肿、牙髓坏死或更严重的症状，并且没有当天的牙科护理，则应使用抗生素。
非常少见但很严重的并发症包括牙源性感染发展至口底或海绵窦
牙源性感染很少引起上颌窦炎，但上颌窦感染可能引起感觉为来源于牙齿的疼痛。
