肾血管性高血压是由于一支或多支肾动脉或其分支的部分或完全阻塞引起的血压升高。除非已持续很长时间，否则肾血管性高血压通常无症状。<50%的病人在一侧或两侧肾动脉可听到杂音。诊断是通过身体检查和肾脏成像，如双超声、CT血管造影或磁共振血管造影。治疗方法是药物治疗，有时通过经皮血管成形术或手术进行血运重建。
(参见高血压。）
肾血管疾病是可逆性高血压的最常见原因之一，但只占全部高血压的<1%(1)。一侧肾动脉主干或副肾动脉，或其分支的狭窄或阻塞，可刺激病变肾脏的球旁细胞释放肾素，从而引起高血压。动脉管腔面积必须减少≥70%并且可见显著的狭窄后梯度时才可以引起血压（BP）升高。
总体来说，大约80%的肾动脉狭窄病例由shen动脉粥样硬化引起，20%由纤维肌性发育不良引起。动脉粥样硬化在年龄>50岁的男性病人更常见，主要累及肾动脉的近端1/3， 纤维肌发育不良在年轻患者（通常是女性）中更常见，通常累及肾动脉主干远端2/3和肾动脉分支。较少见的原因包括栓塞、创伤、手术中误结扎和肿瘤由外部压迫肾蒂。
肾血管性高血压的特点是心排血量和周围血管阻力都增高。
参考文献
1.Dworkin LD, Cooper CJ.Clinical practice.Renal-artery stenosis. N Engl J Med 361(20):1972-1978, 2009.doi:10.1056/NEJMcp0809200
肾血管性高血压的症状和体征
肾血管性高血压通常无症状。上腹部的收缩-舒张期杂音，通常向一侧或两侧上腹部传导，有时向背部传导，几乎是肾动脉狭窄的特征性表现，但仅约有50%的纤维肌性发育不良的病人出现杂音，而在肾动脉粥样硬化的病人则罕见。
以下情况应怀疑肾血管性高血压 ：
< 30岁或 > 50岁的患者舒张压突然明显升高
新发的或以前稳定的高血压在6个月内迅速恶化
高血压最初很严重（例如，收缩压> 180 mm Hg）
肾功能不明原因恶化
高血压对药物有抵抗力
病史中有背部或胁腹部外伤，或上述部位急性疼痛伴或不伴血尿提示肾血管性高血压（可能是由于肾血管损伤），但是这种病史罕有见到。
肾血管性高血压的诊断
通过超声检查、磁共振血管造影或 CT 血管造影进行初步识别
确立诊断应用肾血管造影（也可用于治疗）
如果怀疑肾血管性高血压，超声检查、磁共振血管造影或 CT 血管造影是合理的非侵入性初始检查。由于狭窄病变的位置（通常涉及肾动脉的肾内部分），无创检测对于检测纤维肌性发育不良不太可靠。
肾血管造影是确定性检查，当无创检查不确定且临床怀疑度很高时，可以进行肾血管造影。
双功能多普勒超声检查可对肾血管血流进行评估，是识别肾动脉主干明显狭窄（如>60%）的可靠的非侵入性方法。当有经验的技术人员进行测试时，灵敏度和特异性为85 - 90%(1)。但是对分支狭窄的准确性较差。
磁共振血管造影是一种更准确、更特异的无创测试，用于评估肾动脉（2）。然而，对钆相关并发症（包括肾源性系统性纤维化）的担忧限制了其使用，特别是在肾功能不全患者中。
Image provided by Jan N.Basile, MD.
CT 血管造影是另一种非损伤性检查，其敏感性和特异性在 95% 范围内（3）。其使用还受到肾功能不全患者暴露于放射造影剂的限制。
如果非侵入性成像方法表明病变适合血管成形术或支架置入术，或者如果其他筛查测试的结果不确定，则进行肾血管造影。选择性向肾动脉注射对比剂进行数字减影血管造影也能明确诊断，但在这一操作中不能同时进行血管成形术或植入支架。
放射性核素成像很少用于诊断目的，偶尔用作功能测试来比较两个肾脏之间的血流和过滤。在口服卡托普利之前和之后进行成像。这种血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂引起病变肾动脉狭窄，导致闪烁扫描时灌注降低。狭窄还会导致血清肾素升高，在卡托普利给药前后测量血清肾素。对于肾功能下降的患者，该测试的可靠性可能较低。
Image provided by Jan N.Basile, MD.
肾静脉肾素活性测定有时可导致错误判断，如果不考虑手术，则不需进行测定。然而，在单侧肾动脉狭窄时，肾静脉肾素活性比值>1.5（病变侧与非病变侧之比）通常预示血运重建会有良好的效果。这项检查需在病人缺钠时进行，因为缺钠刺激肾素的释放。
诊断参考
1.Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, et al.Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol 2007;188(3):798-811.doi:10.2214/AJR.06.0355
2.Postma CT, Joosten FB, Rosenbusch G, Thien T.Magnetic resonance angiography has a high reliability in the detection of renal artery stenosis. Am J Hypertens 1997;10(9 Pt 1):957-963.doi:10.1016/s0895-7061(97)00157-x
3.Olbricht CJ, Paul K, Prokop M, et al.Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed tomography angiography. Kidney Int 1995;48(4):1332-1337.doi:10.1038/ki.1995.418
肾血管性高血压的治疗
对于高血压、动脉粥样硬化和相关疾病进行积极的医疗干预措施
对于肌纤维发育不良，使用血管成形术（置入或不置入支架）
血管旁路移植术罕用
如果不治疗，预后与 未治疗的原发性高血压病人相似。
所有高血压患者应采取积极的医疗措施。
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，既往认为支架置入术对许多患者是有益的。不过，一项大样本随机试验研究（肾动脉粥样硬化的心血管事件[CORAL]）显示，与单纯药物治疗相比，支架放置并不能改善预后 (1)。虽然支架置入确实带来轻微的（-2mmHg）、具有统计学意义的收缩压下降，但对于预防卒中、心肌梗塞、心力衰竭、因心血管或肾疾病所致死亡，以及肾疾病的进展（包括需要行肾替代治疗）并无显著临床获益。更为重要的是，在CORAL研究中所有患者的高血压和糖尿病均接受积极的医疗措施，此外还使用抗血小板药并对动脉粥样硬化使用他汀类药物。
因此，做出不使用血管成形术的决定前必须严格遵守现行医疗管理指南。如果在最佳的血压药物治疗下，血清肌酐增加>50%，肾动脉支架术可能有助于保护肾功能（2个)。 对于不能严格遵守医疗管理指南且肾动脉狭窄> 70％的患者，仍可考虑放置支架。
纤维肌性发育不良
对于大多数纤维肌性发育不良患者，推荐使用经皮腔内血管成形术（PTA）。支架置入可减少再狭窄的风险，但支架置入后要给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）治疗。仅在肾动脉分支病变广泛使PTA在技术上不可行时，才推荐大隐静脉旁路移植。有时完全血运重建的外科手术需要只能在离体状态下进行自体肾移植时才会运用的微血管技术。在经过挑选的病人中，治愈率是90%，手术死亡率<1% (3)。
由于技术原因不能进行肾脏血运重建的年轻病人采用药物治疗总是比肾切除更可取。
治疗参考文献
1.Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis.N Engl J Med 370:13–22, 2014.doi: 10.1056/NEJMoa1310753
2.Bhalla V, Textor SC, Beckman JA, et al.Revascularization for Renovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2022;79(8):e128-e143.doi:10.1161/HYP.0000000000000217
3.Modrall JG, Rosero EB, Smith ST, et al.Operative mortality for renal artery bypass in the United States: Results from the National Inpatient Sample. J Vasc Surg 48(2):317-322, 2008.doi:10.1016/j.jvs.2008.03.014
关键点
一侧肾动脉狭窄（> 70%）或阻塞，可导致高血压，原因为患侧肾脏球旁细胞受刺激释放肾素。
80%病人由于动脉粥样硬化所致； 20%由纤维肌发育不良所致。
当年龄<30岁或>50岁的病人突然出现舒张期高血压时，或者新发高血压或以往稳定的高血压在6个月内迅速恶化时，或者高血压在一开始就严重(收缩压 > 180毫米汞柱)并伴有肾功能恶化时，或者药物治疗效果太差时，应怀疑有肾血管性原因。
做超声，磁共振血管造影，或CT血管造影，以确定患者是否应做肾血管造影，明确检查。
给予高血压，动脉粥样硬化和相关病症积极的药物治疗。
对于患有肌纤维发育不良者，可以考虑经皮腔内血管成形术和/或支架置入，偶尔会采用血管旁路移植术。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
