颞下颌关节疾病 (TMD)

颞下颌肌筋膜疼痛综合征是累及颞下颌区的最常见疾病。患者会出现下颌周围肌肉疼痛、紧绷、张口受限、头痛以及头颈部其他部位疼痛。疼痛主要由肌肉疲劳或使用过度引起，有时也归因于心理因素或睡眠相关紧张导致的清醒或睡着时紧咬牙或磨牙。睡觉时紧咬牙和磨牙所施加的力量远远超过清醒时紧咬牙和磨牙。疼痛也可由头部或颈部受伤、睡眠障碍、上下牙齿错位问题，甚至牙痛引起。TMJ 可能正常。颞下颌肌筋膜疼痛综合征在女性中更常见，通常会影响 20 岁出头和将要或正在经历更年期的女性。

颞下颌关节

在最常见的关节内紊乱中，关节盘的位置比正常时往前移。当固定关节盘的韧带变长时，或因关节损伤（韧带扭伤）而拉伸时（更为常见），关节盘可能会被移位。

会出现可复位性或不可复位性关节内紊乱。可复位性是指，关节部位能够回到正常位置。可复位性关节盘移位比不可复位性关节盘移位更加常见，大约三分之一的成人都会出现此情况。在可复位性移位中，仅当嘴巴闭合时，关节盘的位置比正常时往前移。当嘴巴张开且下颌向前移动时，关节盘回到正常位置，通常会发出弹响或咔哒声。当嘴巴闭合时，关节盘再次向前移。在不可复位性关节内紊乱病人，关节盘始终不会回到正常位置，同时还有不同程度的开口受限。颞下颌关节紊乱可导致关节周围发生炎症（囊炎）。关节内紊乱可能会或可能不会引起疼痛。

骨关节炎、风湿性关节炎、感染性关节炎和创伤（尤其在创伤造成关节内出血时）都可导致颞下颌关节的炎症。这种损伤在下巴或下巴侧方受到直接撞击的儿童中相当普遍。

骨关节炎是一种关节炎，可使人体关节软骨发生退行性变，在 50 岁以上人群中最常见。当关节内的纤维软骨盘移位或形成孔洞、导致关节骨发生退行性变而改变形状时，可能会发生 TMJ 骨关节炎。

风湿性关节炎是身体出现对自身细胞的攻击（自体免疫反应）而引发炎症的疾病，约有 17% 的此类关节炎患者颞下颌关节会受到累及。颞下颌关节通常是受类风湿关节炎影响的最后关节之一。

感染性关节炎的感染源可由头颈部邻近部位的感染扩散而来，或者是经血流从身体的另一部分传播到关节的。

创伤性关节炎是指因损伤（如，在艰难的拔牙过程中，当下颌广泛拉伸时）引起的关节炎，十分罕见。

关节强直是由于关节内纤维化（瘢痕化）或骨融合或周围韧带的钙化（钙沉积到人体组织中）而引起的关节活动度丧失。关节强直通常是由于损伤或感染所致，但在出生时十分明显，或因风湿性关节炎所致。

当将关节固定在一起的韧带被过度拉长（如双关节）时，会导致关节动度过大（下颌松脱）。关节动度过大时，关节形态、韧带的松动度和肌张力共同决定了发生关节脱位的可能性。此外，张口过大或者颌骨受到打击也可能导致关节动度过大。

颞下颌肌筋膜疼痛综合征（以前称为颞下颌关节 [TMJ] 综合征或 TMJ 功能障碍）患者在醒来时或白天紧张时期后可能会感到面部两侧疼痛、疲劳和紧绷。睡眠时紧咬牙和磨牙以及睡眠呼吸障碍，如阻塞性睡眠呼吸暂停，可导致患者因头痛醒来，症状在白天慢慢消失。但是，如果在清醒时持续紧咬牙和磨牙，则某些人会出现清醒时头痛等症状。开口时下颌可关向一侧稍微偏斜。本病的典型表现为咀嚼肌的触痛明显。肌肉中的小点或结（称为触发点）有触痛，按压时可引起头颈部其他部位出现牵涉痛。

可复位性关节内紊乱患者在大张口时或下颌向一侧偏斜运动时，关节内会发出弹响或爆破音。有时，其他患者能够听到这些声音。对于许多患者而言，这些关节杂音是唯一出现的症状。但是，有些人也会感到疼痛，尤其是当咀嚼硬质的食物时。在少数人中，这些声音进展为关节绞锁。

不可复位性关节内紊乱不会发生声音，但会导致张口困难。往往会引起疼痛，并感觉关节移位。通常，这类关节紊乱会突然出现在关节以前始终发出咔哒声的患者中（可复位性关节盘前移位）。有时，患者在起床时发现他们无法完全张口。6～12 个月后，疼痛可减轻，张口受限缓解。

对于骨关节炎，因为它主要发生在关节盘移位或形成孔的情况下，因此在张开或合拢口腔时，患者会感觉到或经常听到颞下颌关节内有摩擦。可出现僵硬、轻度疼痛，或两者兼而有之。在严重的骨关节炎患者，颌骨的顶部形状扁平以至于患者无法大张口。下颌还可能出现向患侧的偏斜且难以纠正。患者可能会注意到在未受影响的一侧上下牙齿的咬合方式发生变化。

类风湿关节炎可引起疼痛、颞下颌关节肿胀和下颌活动受限。类风湿关节炎对双侧颞下颌关节的影响大致相同，而这在其他类型的 TMD 中较为罕见。如果类风湿关节炎严重、尤其是患者为儿童时，下颌骨的顶端可能退化变短，导致面部畸形。这种损伤会很快造成许多或全部上下颌牙齿咬合错位。尽管很少见，但如果受伤严重，该关节的几块骨头可能最终会融合一起（关节强直）。

在感染性关节炎中，颞下颌关节上方或周围有炎症、下颌活动受限且疼痛。

创伤性关节炎会引起颞下颌关节疼痛和触痛以及下颌活动受限。

通常，韧带和骨骼在关节周围融合（关节外关节强直）不会造成疼痛，但是患者的开口距离大约只有 1 英寸（约 2.5 厘米）或更小。关节内骨融合（关节内关节强直）可引起疼痛，更严重的会限制下颌运动。

关节动度过大的患者，其下颌前伸时可完全脱离出关节囊之外（下颌脱位），引发疼痛，患者不能闭口。脱位可反复突然发生。

口腔矫治器

口腔矫治器通常是下颌肌肉疼痛和紧绷的主要治疗方法。对于意识到自身患有紧咬牙和磨牙症的患者，口腔矫治器疗法可以帮助其纠正该习惯。牙医用塑料制作薄薄的口腔矫治器，使之适应上或下牙列并安装在上面，并经调整以使患者均匀咬合。口腔矫治器通常在睡觉时佩戴（夜间护牙套），常可减少磨牙和紧咬牙，使下颌肌肉休息并恢复。对于清醒时的疼痛，口腔矫治器可使下颌肌肉保持放松状态，使咬合稳定，从而减少不适感。口腔矫治器还可以预防牙齿因磨牙和紧咬牙而承受巨大压力所导致的损害。口腔矫治器仅在清醒时使用，直到症状消退，通常少于 8 周。根据病情需要，可以适当延长使用时间。

自助措施

患者应该采取自助措施来缓解疼痛和恢复正常功能。

• 改为较软食物的饮食、将食物切成小块、慢慢咀嚼、不要张大嘴巴，这些措施可以减轻肌肉紧张和颞下颌关节的压力。

• 在清醒时保持上下牙分离有助于打破咬紧或磨牙的习惯，同时减轻肌肉紧张和对颞下颌关节的压力。

• 开发一些体系以帮助记住纠正不良姿势，将有助于下颌和颈部/肩部肌肉恢复。

• 遵循适当的睡眠行为，包括在安静舒适的环境中每天同一时间入睡，将减轻疼痛并使身体恢复。

• 对疲劳的肌肉进行加湿加热疗法也会有所帮助。

物理疗法

也可采用物理治疗。超声波治疗、生物反馈肌电治疗（患者通过学习来放松肌肉）、喷雾和肌伸张训练（使用皮肤制冷剂对疼痛区的皮肤进行喷雾或用冰块使该区的皮肤麻木后，通过下颌运动仪使下颌被动性的开口）、摩擦按摩和经皮神经电刺激（TENS）。经皮神经电刺激（TENS——请参见侧栏下颌肌肉物理疗法）也可能有帮助。压力管理，有时结合肌电图生物反馈，以及心理咨询，可帮助部分患者。

药物

药物也可能有帮助。例如，可以使用放松肌肉的处方药，例如环苯扎林，以缓解紧张和疼痛。有时可在睡前暂时服用苯二氮卓类药物（抗焦虑药物，也可松弛肌肉）以帮助缓解症状。但是，这些药物并不能治愈疾病，并且只能短期使用，如果要使用，也最好不要超过 1 个月，另外，我们也不推荐老年人使用这些药物。

对乙酰氨基酚或其他 NSAID 镇痛药也可能有助于缓解疼痛。因为阿片类镇痛药有成瘾性而治疗又需要一定的时间，一般我们不考虑使用这些药物。对那些因疼痛而无法入睡的患者可偶尔短期用些安眠药（镇静剂）。睡眠障碍（如阻塞性睡眠呼吸暂停）患者在使用任何苯二氮卓类药物或镇静剂（包括非处方安眠药）或肌松药之前，应咨询医生，因为此类药物可加重睡眠障碍。

注射到肌肉中的肉毒杆菌毒素或注射到肌肉触发点的麻醉剂已被用来缓解肌肉痉挛和疼痛。

对于某些慢性疼痛病例，抗抑郁药可能会有用。

不管使用的是哪种治疗方法，绝大多数患者的病情在 3 个月内一般都会有很大的改善。如果症状不严重，许多人无需治疗即可康复。

可复位性及不可复位性关节内紊乱患者只在有下颌疼痛或下颌运动困难时才需要接受治疗。通常服用 NSAID 止痛。如果患者在症状出现后立即寻求治疗，牙医或医生或许能够手动将关节盘移回正常位置。

如果患者患有该疾病不到 3 至 6 个月，可以使用口腔前部复位矫正器。矫正器将下颌保持在前方，将关节盘保持在适当位置，并允许支撑韧带收紧和消除疼痛。在 2 到 4 个月的时间内，对口腔矫正器进行调整，以使下颌骨回到其正常位置，并期望关节盘能够保持在原位。但是，关节盘错位的时间越长，复位成功的可能性就越小。

可复位性或不可复位关节内紊乱患者应尽量避免做大张口运动——例如打呵欠和咬又厚又硬的三明治——因为受伤的关节在做这些运动的时候不能像正常时那样受到保护。建议出现该紊乱症状的患者将食物切成小块，并食用易于咀嚼的食物。

有时，滑脱的关节盘卡在颞下颌关节 (TMJ) 前，使下颌无法完全张开。这时必须手动将关节盘进一步移出位置，以使关节完全移动。被动式下颌运动设备可拉伸下颌，用于缓慢增加下颌运动。这些装置在一天内使用多次。其中一种是螺旋开口器，放置在前齿之间，并且像汽车千斤顶一样转动，以逐渐缓慢地向前推动关节盘，从而使张口程度更大。如果没有这样的装置，则医生可将一叠压舌板放置在前齿之间，并在该叠压舌板的中间添加一个附加的压舌器，以逐渐增加张口程度。

如果无法通过非手术方法治疗内部关节紊乱，则可能需要口腔颌面外科医师进行手术。但是，自从关节内镜等技术引入以来，需要做传统手术治疗的情况变得罕见。所有外科手术都与口腔矫治器疗法、自助措施和牙医或医生的监督相结合。

颞下颌关节骨关节炎患者需要尽可能休息下颌，使用口腔矫治器或其它装置来控制肌肉紧张，并用药物（如对乙酰氨基酚或其他 NSAID）来缓解疼痛。即使不行治疗，疼痛也可在 6 个月内自行消失。绝大多数的患者就算不经治疗，其症状也会逐渐消失，这可能是因为关节盘后分的组织产生瘢痕后可像正常时那样行使功能。下颌的一般运动通常不受影响，但是下颌的开口度可能不如以前。通常在睡觉时佩戴口腔矫治器，但有时也在清醒时佩戴。

颞下颌关节的类风湿性关节炎可使用治疗任何关节的类风湿性关节炎的药物进行治疗。可给予 NSAID 缓解剧痛。维持关节的灵活性和防止关节融合尤为重要。通常，实现这些目标的最佳方式是，在物理治疗师的指导下，训练下颌。为缓解症状，尤其是肌肉紧张，患者在睡眠期间佩戴口腔矫治器。如果关节已经出现了融合，则需手术治疗，有时还需要使用人工关节来恢复关节的动度。

感染性关节炎通常使用抗生素治疗。在感染细菌种类的检查结果明确之前，一般先使用青霉素，之后再有针对性的用药。如果关节内有脓液，可用针头抽吸。一旦感染被控制，患者可进行开颌训练，帮助防止留下疤痕和活动受限。

创伤性关节炎可用 NSAID 和皮质类固醇（减轻炎症和缓解其症状，如肿胀、发红和疼痛的药物）、热敷、软饮食和限制下颌活动等治疗。

有时候，张口训练会有帮助，但出现骨融合的患者通常需要手术重建下颌运动，然后需要数月至数年的锻炼以维持手术矫正效果。

关节动度过大造成的下颌脱位，其预防和治疗方法与其他原因造成的下颌脱位基本相同。发生脱位时，一般需要帮助将下颌推回原位。但对于许多反复发生下颌脱位的患者，他们可学会有意识地放松肌肉并轻轻将下颌往上抬的方法来自行将脱位的关节复位。为了防止复发性脱位，医生可能会在关节中注入某种物质（例如血液），以形成瘢痕并由此降低活动能力。为防止复发性脱位，有时必须进行手术以重塑骨骼或紧固颞下颌关节周围的韧带。