肺泡蛋白沉积症是肺泡内表面活性物质积聚。病因一直不清。症状为呼吸困难、疲乏不适。尽管有特征性X线和实验室检查异常,但诊断依据支气管肺泡灌洗。治疗是用全肺灌洗,或在某些情况下,基因重组粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子。治疗后的5年生存率约为80%。
肺泡蛋白沉积症的病因
肺泡蛋白沉积症的病理生理
粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)信号转导异常,也可能是单核细胞上的GM-CSF/白介素(IL)-13/IL-5受体正常beta链的功能降低或缺失(见于某些儿童病人但不见于成人)使受损的肺泡巨噬细胞产生表面活性物质,引起该疾病。在大多数病人中发现了抗GM-CSF抗体。在继发的吸入性病因如肺硅蛋白沉积中,怀疑肺毒性损伤,但未证实。
肺泡内充满无细胞结构、过碘酸-希夫(periodic acid-Schiff,PAS)阳性、脂蛋白性的表面活性物质。肺泡和间质的细胞保持正常。肺后基底段最常受累。不累及胸膜和纵隔。
肺泡蛋白沉积症的症状和体征
大多数肺泡蛋白沉积症患者表现为进行性劳力性呼吸困难及体重减轻、疲乏不适或低热。可有咳嗽但不常见,偶咯黏稠痰。杵状变和发绀不常见。因为肺泡充满液体而少有吸气相捻发音;出现捻发音则提示感染。
肺泡蛋白沉积症的诊断
支气管肺泡灌洗
有时需要肺活检
因为非特异性呼吸症状而行胸片检查时,往往首先怀疑肺泡蛋白沉积症,因为X线胸片常见双侧中下肺野蝴蝶状分布的模糊影而肺门正常。
By permission of the publisher.摘自 Lynch III J, Myers J.In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine.Edited by J Crapo.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
诊断需支气管肺泡灌洗。灌洗液呈乳白色或不透明,经高碘酸-希夫(PAS)染色呈阳性。灌洗液的特征是散在富含表面活性物质的巨噬细胞、T淋巴细胞增多、表面活性载脂蛋白-A水平升高。
当禁忌行支气管镜检查或灌洗液标本不能诊断时,经胸腔镜或开胸活检。治疗开始前,通常的测试包括:
动脉血气检测(ABGs)
高分辨CT
实验室检查
肺功能检测
轻至中度活动时动脉血气可显示低氧血症,如疾病较严重则可出现于休息时。
HRCT示磨玻璃影、小叶内结构增厚及典型的多角形小叶间隔(铺路石样)。然而这些表现不特异,也可见于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脂质性肺炎、支气管肺泡细胞癌及Pneumocystis jirovecii肺孢子虫肺炎的病人。
Image courtesy of Talmadge E.King, MD.
肺功能检查示一氧化碳弥散能力(DLCO)降低,与肺活量、残气量、功能残气量和肺总量降低不成比例。
实验室异常包括红细胞增多症、高丙种球蛋白血症、血清乳酸脱氢酶水平升高和血清表面活性蛋白A和D升高。异常情况具有提示性作用,但不能以此做出诊断。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)抗体和GM-CSF血清水平的实验室测试有助于支持肺泡蛋白沉积症的诊断。
肺泡蛋白沉积症的治疗
全肺灌洗
无症状或仅有轻微症状的肺泡蛋白沉积症患者无需治疗。
对受呼吸困难烦扰的病人行全肺灌洗,使用全身麻醉和双腔气管内插管。一侧肺使用1000~2000ml生理盐水灌洗最多15分钟,同时另一侧肺机械通气。然后两侧交换。
不常做肺移植手术,因为这种疾病可在移植肺再次出现。
糖皮质激素对该病治疗无效,同时还可能引起继发感染。GM-CSF(吸入或皮下注射)的作用仍需进一步验证。在日本九个肺科中心进行的一项多中心、自我控制的2期试验显示,总有效率为62%(24/39)(1)。
治疗参考文献
1.Tazawa R, Trapnell BC, Inoue Y, et al.Inhaled granulocyte/macrophage-colony stimulating factor as therapy for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(12):1345-1354.doi:10.1164/rccm.200906-0978OC
肺泡蛋白沉积症的预后
如不治疗,肺泡蛋白沉积症在至多10%的病人中自发缓解 (1)。当患者接受全肺灌洗治疗时,5年生存率为95%(1)。
偶因巨噬细胞功能受损引起肺部继发细菌( Mycobacteria分枝杆菌、Nocardia奴卡菌)和其他病原体(如Aspergillus曲菌、Cryptococcus隐球菌及其他机会感染真菌)感染;这些感染需要治疗。
预后参考
1.Carrington JM, Hershberger DM.Pulmonary Alveolar Proteinosis.[2022 年 7 月 25 日更新]。In: StatPearls [Internet].Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482308/
关键点
年龄30和50岁之间原本健康的患者,如果X线胸片显示正常肺门蝴蝶分布双边中、下肺野阴影,考虑肺泡蛋白沉积症。
进行支气管肺泡灌洗和实验室检查;如果有禁忌症或结果不能诊断,则进行肺活检。
如果呼吸困难是中度或重度,全肺灌洗治疗。