肺泡蛋白沉积症

肺泡蛋白沉积症常为特发性，发生于30～50岁、其他方面健康的人群。据认为男性更易患病且与吸烟相关（1）。人口发病率估计约为每百万 7 至 10 人（2）。罕见的继发性形式发生在患有以下疾病的患者中：

• 急性矽肺

• 耶氏肺孢子菌感染

• 血液系统恶性肿瘤

• 药物免疫抑制

• 大量吸入铝、钛、水泥和纤维素粉尘

偶见先天畸形，可以引起新生儿呼吸衰竭。

目前尚不清楚特发性和继发性病例是否具有共同的病理生理学。

肺泡蛋白沉积症被认为是由于表面活性物质清除或产生障碍引起的。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）信号转导异常，也可能是单核细胞上的GM-CSF/白介素（IL）-13/IL-5受体正常beta链的功能降低或缺失（见于某些儿童病人但不见于成人）使受损的肺泡巨噬细胞产生表面活性物质，引起该疾病。在大多数病人中发现了抗GM-CSF抗体。在继发的吸入性病因如肺硅蛋白沉积中，怀疑肺毒性损伤，但未证实。

肺泡内充满无细胞结构、过碘酸-希夫（periodic acid-Schiff，PAS）阳性、脂蛋白性的表面活性物质。肺泡和间质的细胞保持正常。肺后基底段最常受累。不累及胸膜和纵隔。

大多数肺泡蛋白沉积症患者表现为进行性劳力性呼吸困难及体重减轻、疲乏不适或低热。可有咳嗽但不常见，偶咯黏稠痰。杵状变和发绀不常见。因为肺泡充满液体而少有吸气相捻发音；出现捻发音则提示感染。

• 胸片及HRCT

• 支气管肺泡灌洗液

• 有时需要肺活检

因为非特异性呼吸症状而行胸片检查时，往往首先怀疑肺泡蛋白沉积症，因为X线胸片常见双侧中下肺野蝴蝶状分布的模糊影而肺门正常。

肺泡蛋白沉积症(胸片)

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By permission of the publisher.摘自 Lynch III J, Myers J.In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine.Edited by J Crapo.Philadelphia, Current Medicine, 2005.

诊断需支气管肺泡灌洗。灌洗液呈乳白色或不透明，经高碘酸-希夫（PAS）染色呈阳性。灌洗液的特征是散在富含表面活性物质的巨噬细胞、T淋巴细胞增多、表面活性载脂蛋白-A水平升高。

当禁忌行支气管镜检查或灌洗液标本不能诊断时，经胸腔镜或开胸活检。治疗开始前，通常的测试包括：

• 动脉血气检测（ABGs）

• 实验室检查

• 肺功能检测

轻至中度活动时动脉血气可显示低氧血症，如疾病较严重则可出现于休息时。

HRCT示磨玻璃影、小叶内结构增厚及典型的多角形小叶间隔（铺路石样）。然而这些表现不特异，也可见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脂质性肺炎、支气管肺泡细胞癌及Pneumocystis jirovecii肺孢子虫肺炎的病人。

肺泡蛋白沉积症（CT扫描）

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Image courtesy of Talmadge E.King, MD.

肺功能检查显示，一氧化碳肺弥散功能（DLCO）的降低程度与肺活量、残气容积、功能残气量和肺总量的降低程度不成比例。

实验室异常包括红细胞增多症、高丙种球蛋白血症、血清乳酸脱氢酶水平升高和血清表面活性蛋白A和D升高。异常情况具有提示性作用，但不能以此做出诊断。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）自身抗体的实验室检测有助于支持肺泡蛋白沉积症的自身免疫病因。

• 全肺灌洗

无症状或仅有轻微症状的肺泡蛋白沉积症患者无需治疗。

对受呼吸困难烦扰的病人行全肺灌洗，使用全身麻醉和双腔气管内插管。一侧肺使用1000～2000ml生理盐水灌洗最多15分钟，同时另一侧肺机械通气。然后两侧交换。

不常做肺移植手术，因为这种疾病可在移植肺再次出现。

全身性糖皮质激素在治疗中无作用，且可能增加继发感染的风险。GM-CSF（吸入或皮下）在常规治疗中的作用尚未确定，但在特定病例中可能有益。在日本九个肺科中心进行的一项多中心、自我控制的2期试验显示，总有效率为62%（24/39）（1)。

如不治疗，肺泡蛋白沉积症在至多10%的病人中自发缓解 (1)。当患者接受全肺灌洗治疗时，5年生存率为95%（1)。

由于巨噬细胞功能受损，偶尔会发生细菌（例如Mycobacteria（分枝杆菌）、Nocardia（诺卡氏菌））和其他微生物（例如Aspergillus（曲霉菌）、Cryptococcus（隐球菌）及其他机会性真菌）引起的继发性肺部感染；这些感染需要治疗。