利什曼病是由Leishmania（利什曼原虫）属引起的一类疾病。主要表现为皮肤、黏膜及内脏症状。皮肤利什曼病会引起无痛性慢性皮肤病灶，其表现从结节到大溃疡不等，可持续数月至数年，但最终会愈合。黏膜利什曼病主要侵犯鼻咽部组织，可导致鼻部和腭部严重毁损。内脏利什曼病会引起不规则发热、肝脾肿大、三系血细胞减少及高丙种球蛋白血症，不治疗的话致死率较高。诊断通过涂片或培养发现寄生虫，并日益通过参考中心的聚合酶链反应（PCR）检测进行。血清学试验有助于诊断内脏利什曼病，但对皮肤利什曼病无帮助。内脏利什曼病的治疗使用脂质体两性霉素B或米替福新，具体取决于感染的Leishmania（利什曼原虫）种类和获得感染的地理区域。替代方案包括脱氧胆酸两性霉素B和五价锑化合物（葡萄糖酸锑钠或葡甲胺锑），如果疾病是在Leishmania（利什曼原虫）种类可能敏感的地区获得的。根据不同的致病种和临床表现，各种局部和全身治疗可用于治疗皮肤利什曼病。
利什曼病在全球各地散在分布。人的感染是由20种Leishmania（利什曼原虫）物种引起的，这些物种在形态上难以区分，但可通过实验室分析进行鉴别。
利什曼病的病因
Leishmania（利什曼原虫）前鞭毛体通过沙蝇（白蛉属、光蛉属）传播给脊椎动物宿主。 病媒沙蝇通过叮咬受感染的人或动物而被感染。 动物宿主根据Leishmania（利什曼原虫）物种和地理位置的不同而异，包括犬类、其他犬科动物、啮齿类动物及其他动物。在印度次大陆，人是L. donovani的储存宿主。
感染很少通过输血、共用注射器针筒、先天性传播或性传播。
利什曼原虫病的病理生理学
被沙蝇叮咬后，细胞外前鞭毛体被宿主巨噬细胞吞噬；在这些细胞内，它们转化为无鞭毛体。
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
这些寄生虫可能局限在皮肤，或扩散至鼻咽部黏膜，或播散至骨髓、脾脏、肝脏，偶尔也会播散至其他器官，导致利什曼病的3种主要临床表现形式：
皮肤型
黏膜型
内脏型
皮肤利什曼病又名东方疖或热带疖、德里疖或阿勒颇疖、乌塔溃疡或糖胶树胶工人溃疡，或森林雅司病。主要致病物种是
L. major 和 L. tropica，见于欧洲南部、亚洲和非洲
L. mexicana（墨西哥利什曼原虫）及其相关物种，见于墨西哥、中美洲和南美洲。
L. braziliensis（巴西利什曼原虫）及其相关物种，见于中美洲和南美洲。
伊拉克和阿富汗境内的美国军事人员，以及前往中美洲、南美洲、以色列等地流行区的旅行者中，也曾出现过病例。L. braziliensis（巴西利什曼原虫）不常见地在皮肤广泛传播，引起弥散性皮肤利什曼病。
© Springer Science+Business Media
黏膜利什曼病（鼻咽粘膜利什曼病）主要是由L. braziliensis（巴西利什曼原虫）引起，但偶尔也可以由其他Leishmania（利什曼原虫）物种引起。利什曼原虫被认为从最初的皮肤病灶通过淋巴和血液传播到鼻咽部组织。黏膜利什曼病的症状和体征往往在皮肤病变出现后的几个月甚至几年后才体现出来。
图片由A.Canese博士提供。A.Canese博士通过疾病控制与预防中心公共卫生图片库。
内脏利什曼病（黑热病，杜姆杜姆热）通常是由L. donovani（杜氏利什曼原虫）或L. infantum（杜氏利什曼原虫婴儿亚种）（以前在拉丁美洲称为L. chagasi（婴儿利什曼原虫））引起，多发生于印度、非洲（尤其是苏丹）、中亚、地中海盆地、南美洲及中美洲，在中国不常见。大部分病例发生于印度东北部。利什曼原虫从沙蝇叮咬的皮肤部位扩散至局部淋巴结、脾脏、肝脏和骨髓，并引起全身症状。亚临床感染多见，其中只有少部分感染可发展成为进展性内脏利什曼病。感染L. infantum（杜氏利什曼原虫婴儿亚种）后出现症状在儿童中比成人更常见。在AIDS患者或者其他免疫力低下的人群中，内脏利什曼病可导致机会性感染。
利什曼病的症状和体征
皮肤利什曼病通常在沙蝇叮咬几个星期或数月内，在叮咬部位出现界限清楚的皮肤损害。多次感染性叮咬或转移播散后可出现多个病变。它们的外观各不相同。最初的病变常为丘疹，其缓慢增大，中央形成溃疡，并形成隆起、红斑状的边缘，细胞内寄生的原虫便集中于此。溃疡通常是无痛的，除非有继发感染，否则不引起全身症状。病变可在数月后自发愈合，但也可能持续数年。愈合后留下类似烧伤的凹陷瘢痕。病程取决于 Leishmania 的种类及宿主的免疫力。
弥漫性皮肤利什曼病是1种罕见综合征，表现为广泛的结节性皮肤病变，类似于瘤型麻风。这是由机体对利什曼原虫的细胞介导性无反应引起。
由L. braziliensis（巴西利什曼原虫）和相关病原体引起的粘膜利什曼病通常始于1个或多个原发性皮肤溃疡。感染早期可能就会通过淋巴管和血流扩散到粘膜。皮肤病变会自发愈合；但进展性黏膜病变可能在数月至数年后才显现。典型患者会出现鼻塞、鼻分泌物和疼痛。随着时间的推移，感染可能进展，导致鼻子、腭部、口咽部或面部出现严重毁损。
内脏利什曼病的临床表现通常发生于感染利什曼原虫后数周至数月，但也可以急性发作。主要表现为不规则发热、肝脾肿大、三系血细胞减少、多克隆高球蛋白血症、白球比例倒置等。有些患者会出现每日两次的体温高峰。皮损很少发生。进展性感染患者会在数月至数年内出现消瘦和死亡。无症状、自愈型感染者和幸存者（经成功治疗后）对再次感染具有抵抗力，除非细胞介导免疫受损（如因AIDS）。初次感染数年后可能复发。
苏丹和印度的内脏利什曼病患者在治疗后可能会发生后黑热病真皮利什曼病（PKDL）。其特征为扁平或结节性皮肤病变，内含大量寄生虫。苏丹患者的这些病变在治疗结束时或治疗后6个月内出现，并在几个月至一年后自发缓解。印度和邻近国家患者的皮肤病变在治疗结束后1~2年内发生并持续多年。PKDL病变被认为是这些区域感染扩散的储存宿主。
利什曼病的诊断
Wright-Giemsa 或 Giemsa 染色的组织样本、触片或抽吸物的光学显微镜检查
内脏利什曼病的抗体滴度检测（但不适用于皮肤或黏膜利什曼病）
培养（需要特殊培养基）
基于聚合酶链反应的检测
寄生虫通常很难从黏膜病变的活检组织中找到或在培养中分离出来。
根据样本采集的地理区域、特定的DNA探针或对寄生虫的培养分析，可将引起单纯皮肤利什曼病的生物体与引起黏膜利什曼病的生物体区分开来。
血清学检查有助于诊断内脏利什曼病。在大多数免疫力正常的内脏利什曼病患者中，重组利什曼抗原（rk39）抗体呈高滴度。 在AIDS患者或者其他免疫力缺陷患者体内可能不存在抗体。抗利什曼抗体的血清学检测对于皮肤利什曼病的诊断没有帮助。
对内脏利什曼病患者的骨髓、脾脏或淋巴结的抽吸物，或皮肤病变处的活检组织、抽吸物或触片进行基于聚合酶链反应（PCR）的检测，有助于诊断利什曼病。
检测对利什曼原虫抗原的迟发型超敏反应的利什曼原虫皮肤试验在美国不可用。该试验在皮肤利什曼病和黏膜利什曼病患者中通常呈阳性，但在活动性内脏利什曼病患者中呈阴性。
治疗利什曼病
根据临床症状和其他因素决定应用药物
对于皮肤感染，可选择局部治疗、葡糖酸锑钠注射、美国以外可用的局部巴龙霉素，或热疗、冷冻疗法。
用于皮肤、粘膜或内脏利什曼病的全身治疗，静脉注射脂质体两性霉素或口服米替福新
或者，如果感染的Leishmania（利什曼原虫）物种可能易感，可静脉注射两性霉素B脱氧胆酸盐，或静脉/肌内注射五价锑剂（葡糖酸锑钠、葡甲胺锑酸盐）。
利什曼病的治疗很复杂。 治疗途径取决于以下因素：
临床综合征
感染利什曼原虫属
获得感染的地理位置
生物体对抗利什曼病药物敏感性的可能性
宿主的免疫状态
疾病控制和预防中心不再提供葡糖酸锑钠（见美国疾病控制与预防中心：传染病实验室）。
皮肤利什曼病
皮肤利什曼病的治疗可以是局部的或全身性的，这取决于病变和病原体。
如果病灶较小，能够自发愈合，且并非由与黏膜利什曼病相关的Leishmania（利什曼原虫）种类引起，则可严密随访，无需治疗。
局部治疗可选择用于小的、不复杂的病变。在欧洲和亚洲，简单皮肤利什曼病病灶内注射葡糖酸锑钠已经使用了许多年，但是目前在美国尚不允许病灶内使用。其他局部治疗选择包括热疗（需要专门的给药系统）和冷冻疗法；这两种方法都可能引起疼痛，且仅适用于治疗小型病灶。此外，在美国以外，外用巴龙霉素作为一种软膏使用，其在软白色石蜡中含有15%巴龙霉素和12%氯化甲基苄乙铵。
系统治疗适用于有下述表现的患者：
由L. braziliensis（巴西利什曼原虫）或相关病原体引起的粘膜利什曼病感染
复杂的皮肤利什曼病呈多发性、大面积、广泛的或毁容性病变
细胞介导免疫受损
在美国，全身治疗选择包括脂质体两性霉素B，米替福辛和两性霉素B脱氧胆酸盐。如果在抗锑性不高的地区感染，可以使用葡萄糖酸锑钠或葡甲胺锑酸盐。 脂质体两性霉素B和两性霉素B脱氧胆酸盐通常用于内脏利什曼病的治疗。
米替福新具有口服给药优势，可有效治疗皮肤利什曼病，尤其是Leishmania braziliensis（巴西利什曼原虫）、Leishmania guyanensis（利什曼原虫盖亚那亚种）和Leishmania panamensis（巴拿马利什曼原虫）引起的利什曼病。 米替氟星按体重给药：体重30~44kg，50mg po bid，连续28天； ≥45kg，50mg po tid，连续28天。 不良反应包括恶心、呕吐、一过性的转氨酶升高及头晕。 孕期禁用米替福辛；正在服用这种药物的育龄妇女必须采取有效的避孕措施。
只有当感染的Leishmania（利什曼原虫）种类可能对其敏感时，才应使用五价锑剂（葡糖酸锑钠或葡甲胺锑酸盐）。葡甲胺锑酸盐（五价锑化合物）在拉丁美洲被使用。两种药物的剂量均按五价锑含量计算——20 mg/kg，静脉注射（需缓慢输注）或肌内注射，每日1次，疗程20天。不良反应包括恶心、呕吐、不适、血淀粉酶升高和/或肝酶升高以及心脏毒性（心律失常、心肌抑制、心力衰竭、心电图改变、心脏骤停）。上述副作用的发生率随着年龄而上升。如果发现心脏毒性，应停止用药。
替代用药包括唑类（如氟康唑）。 氟康唑 200 mg，每天口服一次，连续 6 周通常无效，但在某些地区，每日剂量较高的情况下也有成功的报道。
弥散性皮肤利什曼病对治疗相对耐药。
粘膜利什曼病
最佳治疗方案尚未确定。
最近的研究表明，脂质体两性霉素B（累积剂量范围为20~60mg/kg）或米替福新（按体重给药：体重30~44kg的患者，口服50mg，每日2次，共28天；体重≥45kg的患者，口服50mg，每日3次，共28天）通常有效，但数据有限。米替福新的不良反应包括恶心、呕吐、转氨酶一过性升高和头晕；该药禁用于妊娠期，因此服用此药的育龄妇女必须采取有效的避孕措施。历史上拉丁美洲曾使用过五价锑。另一种替代方案是两性霉素B脱氧胆酸盐，0.5~1mg/kg 静脉用，每日1次或隔日1次，总剂量约为20~45mg/kg。
如果黏膜利什曼病严重扭曲鼻子或上腭，可能需要重建手术，但手术应在化疗成功后延迟12个月，以避免因复发而损失移植物。
内脏利什曼病
脂质体两性霉素B和米替福新被美国食品药品管理局批准用于治疗内脏利什曼病；其他脂质相关的两性霉素制剂可能有效，但研究较少。
脂质体两性霉素B的剂量
免疫活性患者：3mg/kg IV qd，连续5天，然后在第14和第21天每天一次（总剂量21mg/kg）
艾滋病或其他免疫功能低下患者：第1~5、10、17、24、31和38天，每天一次，每次4mg/kg静脉用（总剂量为40mg/kg）
米替福新按体重口服给药：体重30~44kg的患者，50mg，每日2次，共28天；或者对于体重≥45kg的患者，50mg，每日3次，共28天，可用于治疗在印度或南亚邻近地区获得L. donovani（杜氏利什曼原虫）感染的免疫功能正常的患者，这些患者年龄>12岁、体重>30kg，且未怀孕或未哺乳。
五价锑化合物可用于治疗在拉丁美洲或世界其他地区获得的、且对这些药物无耐药性的内脏利什曼病。剂量为20mg/kg（以锑含量为基础），静脉或肌肉注射，每日1次，持续28天。
另1种选择是两性霉素B脱氧胆酸盐1mg/kg静脉注射，每日1次，连续15～20天，或者每隔1日用药1次，持续给药长达8周。
复发在AIDS患者或其他免疫力缺陷患者中很常见。抗逆转录病毒药物可以帮助恢复AIDS患者的免疫功能，降低复发的可能性。对于CD4计数小于200/mcL的艾滋病患者，使用抗利什曼病药物进行二级预防可能有助于预防复发。
对于内脏利什曼病患者来说，支持治疗（如充足的营养、输血、使用抗生素治疗继发性细菌感染）通常是有必要的。
治疗参考文献
1.Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH).Clin Infect Dis 63 (12):e202-e264, 2016.doi: 10.1093/cid/ciw670
2.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Resources for Health Professionals: Treatment.
预防利什曼病
以下方式可能有助于预防利什曼病：
在人群普遍感染的地区治疗利什曼病
通过在国内传播场所喷洒残留杀虫剂（一种具有较长作用时间的杀虫剂）减少病媒种群
个人防护措施，包括在暴露的皮肤上喷洒驱虫剂和着防护服。
控制非人类宿主
前往流行区域的旅行者应当在裸露皮肤上喷洒含有DEET（避蚊胺）的驱虫剂。如果用氯菊酯处理，防蚊纱窗、蚊帐和衣服会更有效，因为小沙蝇能够穿透物理屏障。
当前还没有疫苗可以提供使用。
关键点
利什曼病在全球各地散在分布并由沙蝇叮咬传播。
这种寄生虫可局限于皮肤（皮肤利什曼病），扩散到黏膜（粘膜利什曼病），或传播至肝，脾和骨髓（内脏利什曼病）。
诊断可使用瑞氏-姬姆萨或姬姆萨染色涂片、培养，或基于聚合酶链反应的检测；血清学检查有助于诊断免疫功能正常患者的内脏利什曼病，但对于许多艾滋病患者、皮肤或粘膜利什曼病患者无效。
小的、不复杂的皮肤病变可局部应用热或冷冻治疗，或者在美国以外，外用巴龙霉素或局部葡萄糖酸锑钠进行治疗。
复杂皮肤利什曼病、粘膜利什曼病和内脏利什曼病的全身治疗方案包括脂质体两性霉素B、米替福新和两性霉素B脱氧胆酸盐；若感染发生在致病Leishmania（利什曼原虫）种类可能敏感的地区，可使用葡萄糖酸锑钠或葡甲胺锑酸盐。
对锑类药物的耐药性在印度和邻近国家很常见，在其他地区也正在出现。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对此资源的内容不承担任何责任。
