利曼病是由 Leishmania属引起的一类疾病。主要表现为皮肤、黏膜及内脏症状。皮肤利什曼病会在皮肤产生无痛性结节，结节可变大并产生溃疡，持续数月至数年，但最后病变会愈合。黏膜利什曼病变主要感染鼻咽部的黏膜组织，并引起鼻及腭部大的缺损。内脏利什曼病会引起不规则发热、肝脾肿大、三系血细胞减少及高丙种球蛋白血症，不治疗的话致死率较高。确诊通过涂片或培养发现利什曼原虫并越来越多的通过参考中心的聚合酶链反应（PCR）检测。血清学试验可有助于诊断内脏而对于皮肤利什曼病无帮助。脂质体两性霉素B或米替福星治疗内脏利什曼病，具体取决于感染的Leishmania种类和获得感染的地理区域。备选方案包括脂质体两性霉素B、脱氧胆酸两性霉素B和5价锑化合物（葡萄糖酸锑或钠葡甲胺锑），如果疾病是在利什曼原虫易感地区获得的。根据不同的致病种和临床表现，各种局部和全身治疗可用于治疗皮肤利什曼病。
利什曼病在全球各地散在分布。20种Leishmania sp都可引起人的感染；它们在形态上难以区分，但可通过实验室分析来区分。
利什曼病的病因
Leishmania利什曼原虫主要通过小沙蝇(白蛉，罗蛉）传播。 病媒沙蝇通过叮咬受感染的人或动物而被感染。 依据 Leishmania的种类及地理位置的不同，动物宿主可以是犬类、其他尖牙类、啮齿类或人类及其他动物。在印度次大陆，人是L. donovani的储存宿主。
然而，感染很少通过输血、共用注射器针筒、性交或者母婴传播。
利什曼原虫病的病理生理学
被白蝇叮咬后，细胞外前鞭毛体被宿主的巨噬细胞所吞噬。并在宿主的细胞内转化成无鞭毛体。
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
这些寄生虫可能局限在皮肤或者播散到鼻咽部黏膜，或扩散到骨髓、脾脏、肝脏，偶尔也会扩散到其他内脏器官，导致利什曼病的3种主要临床表现形式：
皮肤型
黏膜型
内脏型
皮肤利什曼病又名东方或热带溃疡、Delhi或Aleppo疖、uta或Chiclero溃疡或森林雅司病。 主要致病菌种是
L. major 和 L. tropica，见于欧洲南部、亚洲和非洲
L. mexicana这些种类主要见于中南美洲。
L. braziliensis这些种类主要见于中南美洲。
以及在中美洲、南美洲及以色列等流行区的旅游者中也有发生。L. braziliensis可在皮肤广泛传播造成罕见的弥散性皮肤利什曼病。
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黏膜利什曼病主要是由L. braziliensis引起，但偶尔也可以由其他 Leishmania引起。利什曼原虫被认为从最初的皮肤病灶通过淋巴和血液传播到鼻咽部组织。黏膜利什曼病的症状和体征往往在皮肤病变出现后的几个月甚至几年后才体现出来。
Image courtesy of Dr. A.Canese via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
内脏利什曼病通常是由L. donovani 或L. infantumL. chagasi引起，多发生于印度、非洲（尤其是苏丹）、中亚、地中海、南美洲及中美洲，并且频发于中国。大部分病例发生于印度东北部。利什曼原虫广泛散布在沙蝇叮咬的局部皮肤、淋巴结、脾脏、肝脏及骨髓，并能够引起相应的全身症状。亚临床感染多见，其中只有少部分感染可发展成为进展性内脏利什曼病。在感染了L. infantum/chagasi的患者中，儿童往往比成人更容易引起相应的症状。在AIDS患者或者其他免疫力低下的人群中，内脏利什曼病可导致机会性感染。
利什曼病的症状和体征
皮肤利什曼病通常在沙蝇叮咬几个星期或数月内，在叮咬部位出现界限清楚的皮肤损害。多个叮咬口或单个伤口处的利什曼原虫转移后可以产生多个病变。它们的外观各不相同。最初的病变为丘疹，之后丘疹慢慢变大，发展成为向心性溃疡，最后围绕细胞内寄生的原虫形成边缘清楚的凸出红斑。溃疡通常是无痛的，除非有继发感染，否则不引起全身症状。病变在几个月后自愈，但也有可能会持续数年。愈合后留下类似烧伤的凹陷瘢痕。病程取决于 Leishmania 的种类及宿主的免疫力。
弥漫性皮肤利什曼病是一种比较罕见的以皮肤广泛结节性病变为特征的皮肤病变，与瘤型麻风类似。这是由于机体对利什曼原虫没有产生特异性的细胞免疫应答引起的。
粘膜利什曼病 由于 L. braziliensis 和相关生物体通常始于一个或多个原发性皮肤溃疡。通过淋巴管扩散到粘膜，血流可能在感染早期发生。这种皮肤病变会自行愈合，但黏膜病变可能数月或数年都不会明显进展。典型患者有鼻塞，分泌物和疼痛。随着时间的推移，感染可进展，导致鼻子，上颚，口咽或面部的损害。
内脏利什曼病的临床表现通常发生于感染利什曼原虫后数周至数月，但也可以急性发作。主要表现为不规则发热、肝脾肿大、三系血细胞减少、多克隆高球蛋白血症、白球比例倒置等。有些患者还会出现两天高热。皮损很少发生。有渐进感染的患者多在数月至数年内死亡。 除了那些细胞免疫功能缺陷者（如AIDS患者），无症状者、自愈者或者经过成功治疗后存活的患者可以获得免疫力。初次感染后数年，病情可能再度恶化。
后黑热病真皮利什曼病（PKDL） 的患者治疗后在苏丹和印度，他们的内脏利什曼病可能会发展。它的特征在于扁平或结节性皮肤损伤，其含有许多寄生虫。苏丹患者的这些病变在治疗结束时或治疗后6个月内出现，并在几个月至一年后自发缓解。印度和邻近国家患者的皮肤病变在治疗结束后1~2年内发生并持续多年。 PKDL病变被认为是这些区域感染扩散的蓄积体。
利什曼病的诊断
Wright-Giemsa 或 Giemsa 染色的组织样本、接触制剂或抽吸物的光学显微镜检查
内脏利什曼病的抗体滴度，但不适用于皮肤或粘膜利什曼病
培养（需要特殊的介质）
基于聚合酶链反应的检测
寄生虫通常很难从黏膜病变的活检组织中找到或分离出来。
根据样本采集的地理区域、特定的DNA探针或对寄生虫的培养分析，可将引起单纯皮肤利什曼病的生物体与引起黏膜利什曼病的生物体区分开来。
血清学检查有助于诊断内脏利什曼病。在大多数免疫力正常的患者中，重组利什曼抗原（rk39）呈高低度。 在AIDS患者或者其他免疫力缺陷患者体内可能不存在抗体。血清学利什曼检测对于皮肤利什曼病的诊断没有帮助
对内脏利什曼病患者的骨髓、脾脏或淋巴结进行穿刺抽吸聚合酶链反应（PCR）分析，或对皮肤病变处进行活检、抽吸或触诊，以帮助诊断利什曼病。
检测对利什曼原虫抗原的迟发型超敏反应的利什曼原虫皮肤试验在美国不可用。 它在皮肤利什曼病及黏膜利什曼病中呈强阳性，但是在内脏利什曼病中呈阴性。
治疗利什曼病
根据临床症状和其他因素决定应用药物
皮肤感染的局部治疗：采用葡糖酸锑钠注射，或美国以外的国家外用帕洛霉素，或热疗，或冷冻疗法
用于皮肤、粘膜或内脏利什曼病的全身治疗，口服脂质体两性霉素 IV 或米替福新
此外，如果疑诊的利什曼原虫是易感的，可使用两性霉素B去氧胆酸或五价锑化合物（葡糖酸锑钠、葡甲胺锑酸盐）静脉用或肌注。
利什曼病的治疗很复杂。 治疗途径取决于以下因素：
临床综合征
感染利什曼原虫属
获得感染的地理位置
生物体对抗利什曼病药物敏感性的可能性
宿主的免疫状态
疾病控制和预防中心不再提供葡萄糖酸锑钠（见 美国疾病控制与预防中心：传染病实验室)。
皮肤利什曼病
皮肤利什曼病的治疗可以是局部的或全身性的，这取决于病变和个体。
如果病变很小，能自发愈合，且不是由利什曼原虫引起的粘膜利什曼病，可以严密随访而不治疗。
局部治疗可选择用于小的、不复杂的病变。在欧洲和亚洲，简单皮肤利什曼病病灶内注射葡萄糖酸锑钠已经使用了许多年，但是目前在美国尚不允许在病灶内使用。其他外用选择包括热疗法，这需要专门的管理系统和冷冻疗法;这两种疗法都比较痛苦，并且只能用来治疗比较小的病灶 在美国以外，外用巴龙霉素是一种软膏，在柔软的白色石蜡中包含15％的巴龙霉素和12％的甲苄索氯铵。
系统治疗适用于有下述表现的患者：
感染L. braziliensis或与粘膜利什曼病相关的病原体
复杂的皮肤利什曼病呈多发性、大面积、广泛的或毁容性病变
妥协于细胞介导免疫
在美国，全身治疗选择包括脂质体两性霉素B，米替福辛和两性霉素B脱氧胆酸盐。如果在抗锑性不高的地区感染，可以使用葡萄糖酸锑钠或葡甲胺锑酸盐。 脂质体两性霉素B和两性霉素B脱氧胆酸盐通常用于内脏利什曼病的治疗。
米替氟星具有口服优势，可有效治疗皮肤利什曼病，尤其是Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis, 和 Leishmania panamensis引起的利什曼病。 米替氟星按体重给药：体重30~44kg，50mg po bid，连续28天； ≥45kg，50mg po tid，连续28天。 不良反应包括恶心、呕吐、一过性的转氨酶升高及头晕。 孕期禁用米替福辛；正在服用这种药物的育龄妇女必须采取有效的避孕措施。
五价锑化合物（葡萄糖酸锑钠或葡甲胺锑酸盐）只能在疑诊利什曼原虫 感染时使用。葡甲胺锑（五价锑）在拉丁美洲被使用。两种的剂量都需要根据5价锑的含量：20mg/kg，缓慢静推或肌注，每日一次，用药20天。不良反应主要包括恶心、呕吐、不适，淀粉酶升高以及或者肝酶升高；以及心脏毒性（心律失常、抑制心肌收缩、心脏衰竭、心电图变化、心脏骤停）。上述副作用的发生率随着年龄而上升。如果发现心脏毒性，应停止用药。
替代用药包括唑类（如氟康唑）。 氟康唑 200 mg，每天口服一次，连续 6 周通常无效，但在某些地区，每日剂量较高的情况下也有成功的报道。
弥散性的皮肤利什曼病多已产生耐药。
粘膜利什曼病
没有确定的最佳治疗。
最近的研究表明，脂质体两性霉素B的累积剂量范围为20~60 mg/kg或米替福新（按体重给药:体重30 ~ 44 kg, 50mg口服，每日2次，共28天；体重≥45kg, 50mg口服，每日3次，连续28天有效），但数据有限。米替福辛的副作用包括恶心、呕吐、转氨酶瞬间升高和头晕;本品为孕期禁忌症，使用本品的育龄妇女必须采取有效的避孕措施。历史上拉丁美洲曾使用过五价锑。另一种替代方案是两性霉素B脱氧胆酸盐，0.5~1mg/kg 静脉用，每日1次或隔日1次，总剂量约为20~45mg/kg。
如果黏膜利什曼病严重扭曲鼻子或上腭，可能需要面颈部重建手术，但手术应在化疗成功后延迟12个月，以避免因复发而损失移植物。
内脏利什曼病
脂质体两性霉素B和米米替福新被美国食品药品管理局批准用于治疗内脏利什曼病；其他脂质相关的两性霉素制剂可能是有效的，但研究较少。
脂质体两性霉素B的剂量
免疫活性患者：3mg/kg IV qd，连续5天，然后在第14和第21天每天一次（总剂量21mg/kg）
艾滋病或其他免疫功能低下患者：第1~5、10、17、24、31和38天，每天一次，每次4mg/kg静脉用（总剂量为40mg/kg）
米替福新 po（按体重给药:30 ~ 44 kg, 50 mg，bid，连续用药28天;≥45 kg, 50 mg，tid，连续用药28天）连续28天，用于治疗印度或南亚邻近地区，年龄>12岁、体重>30kg，非孕期、非哺乳期的获得性L. donovani感染的免疫活性患者。
五价锑化合物用于治疗拉丁美洲或世界其他地区感染的对这类药物无耐药性的内脏利什曼病。剂量为给药20mg/kg（以锑含量为基础）静脉或肌肉注射 每日一次，持续28天。
另一种选择是两性霉素B脱氧胆酸盐1mg/kg静脉推注，每日一次，连续15～20天，或者每两天用药一次，持续给药8周。
复发在AIDS患者或其他免疫力缺陷患者中很常见。抗逆转录病毒药物可以帮助恢复AIDS患者的免疫功能，降低复发的可能性。对于CD4计数小于200/mcL的艾滋病患者，使用抗利什曼病药物进行二级预防可能有助于预防复发。
对于内脏利什曼病患者来说，支持治疗（如充足的营养、输血、使用抗生素治疗继发性细菌感染）通常是有必要的。
治疗参考文献
1.Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH).Clin Infect Dis 63 (12):e202-e264, 2016.doi: 10.1093/cid/ciw670
2.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Resources for Health Professionals: Treatment.
预防利什曼病
以下方式可能有助于预防利什曼病：
在人群普遍感染的地区治疗利什曼病
通过在国内传播场所喷洒残留杀虫剂（一种具有较长作用时间的杀虫剂）减少病媒种群
个人防护措施，包括在暴露的皮肤上喷洒驱虫剂和着防护服。
控制非人类携带者
前往流行区域的旅行者应当在裸露皮肤上喷洒含有DEET（避蚊胺）的驱虫剂。联合使用纱窗、蚊帐、衣服、扑灭司林更加有效。
当前还没有疫苗可以提供使用。
关键点
利什曼病在全球各地散在分布并由沙蝇叮咬传播。
这种寄生虫可局限于皮肤（皮肤利什曼病），扩散到黏膜（粘膜利什曼病），或传播至肝，脾和骨髓（内脏利什曼病）。
诊断通过瑞氏-姬姆萨或姬姆萨染色涂片、培养，或基于聚合酶链反应的检测;血清学检查有助于诊断免疫功能正常患者的内脏利什曼病，但对于许多艾滋病患者、皮肤或粘膜利什曼病患者无效。
小的、不复杂的皮肤病变可局部应用热或冷冻治疗，或者在美国以外，外用巴龙霉素或局部葡萄糖酸锑钠进行治疗。
复杂皮肤利什曼病、粘膜利什曼病和内脏利什曼病的全身治疗方案包括脂质体两性霉素B、米替福新、两性霉素B脱氧胆酸盐；葡糖酸锑钠或葡甲胺锑酸盐是一种可选方案，如果获得性利什曼原虫感染很可能是该地区易感的。
对锑类药物的耐药性在印度和邻近国家很常见，在其他地区也正在出现。
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