如何用球囊治疗后鼻衄

• 疑似后鼻源性鼻出血

绝对禁忌证

• 可能或已确定的颅底骨折

• 严重的颌面或鼻骨外伤

• 不受控制的气道或血流动力学不稳定

此处描述的程序适用于自发性后鼻衄。严重面部创伤患者的鼻衄应由专科医生处理。

相对禁忌证

• 鼻中隔严重偏向出血侧（难以插入球囊装置）

• 损伤（例如，压力性坏死）

• 鼻腔填塞物迁移和吸入气道或气道受损

• 感染如 鼻窦炎, 中耳炎，或极少情况下中毒性休克综合征

• 导管穿过颅底并进入脑实质，尽管在没有先前存在的颅底创伤的情况下这是不可能的

• 吞咽困难

• 继发于咽鼓管阻塞的中耳炎

• 鼻翼坏死

• 有时低氧血症，特别是如果患者也被镇静

• 激活三叉神经-心脏反射导致心律失常甚至心脏骤停*

* 此类心脏并发症已在文献中报道，但仍有争议。

• 手套，口罩和工作服

• 病人着罩衣或铺巾

• 心脏监护仪、脉搏血氧仪

• IV 设置：18 号（或更大）血管导管和 1 L 等渗晶体溶液（例如，0.9% 盐水）

• 如果需要，镇静/镇痛药物（例如，0.5 至 1.0 mcg/kg 芬太尼，最大剂量为 100 mcg；考虑在 65 岁以上的患者中降低剂量并逐渐滴定效果）

• 无菌纱布海绵

• 呕吐盆

• 抽吸源和 Frazier-tip 抽吸导管

• 带头枕或耳鼻喉 (ENT) 专家椅

• 光源和头镜或带可调窄光束的头灯

• 鼻窥器

• 压舌板

• 刺刀钳

• 12 至 16 法国充气球囊（如 Foley）导管或商业鼻衄球囊（单球囊或双球囊）

• 局部麻醉剂/血管收缩剂混合物（例如，4% 可卡因、1% 丁卡因或 4% 利多卡因加 0.5% 羟甲唑啉）或单独的局部血管收缩剂（例如，0.5% 羟甲唑啉喷雾剂）

• 水溶性润滑剂或麻醉胶（例如，粘性利多卡因）

• 棉签或棉签

• 有时使用纱布条和设备用于 前鼻填塞

• 在治疗鼻衄之前开始治疗任何血容量不足或休克。

• 询问抗凝剂或抗血小板药物的使用情况。

• 如果有出血性疾病的症状或体征，或者患者有严重或反复鼻衄，请检查全血细胞计数 (CBC)、凝血酶原时间 (PT) 和部分凝血活酶时间 (PTT)。

如果后填塞不能控制鼻出血，可能需要由专家进行侵入性方法：

• 蝶腭动脉 (SPA) 结扎术，通常使用经鼻内窥镜方法完成；成功率超过85%（1)

• 血管内SPA栓塞；报告成功率 88% (2）。

内窥镜 SPA 结扎术由耳鼻喉科医师完成，与血管内 SPA 栓塞术相比，主要并发症（例如中风、失明）的风险更低，可能更适合能够安全耐受全身麻醉或栓塞手术不易进行的患者。

血管内 SPA 栓塞术由介入放射科医师在局部麻醉下进行，对于有多种合并症而无法安全全身麻醉的患者、接受抗凝治疗的患者以及先前接受过内窥镜 SPA 结扎术后出现出血的患者可能更好。

• 严重或顽固性后鼻衄常源于蝶腭动脉或其近端分支。

• 患者应以嗅探姿势坐直，头部伸展，最好坐在耳鼻喉科专家的椅子上。应支撑患者的枕骨以防止突然向后移动。患者的鼻子应与医生的眼睛齐平。

• 患者应拿着一个呕吐盆来收集任何持续的出血或吞咽血液的呕吐物。

初始步骤：

• 开始静脉输液并发送任何所需的实验室检查。

• 患者安置心脏监护仪和脉搏血氧仪。

• 让患者擤鼻子去除凝块，或轻轻吸鼻道。

• 为帮助确定出血部位（并可能止血），使用血管收缩剂/麻醉剂混合物：将约 3 mL 的 4% 可卡因溶液或 4% 利多卡因与羟甲唑啉一起放入一个小药杯中，并将溶液滴入鼻子，垂直堆叠（或喷洒在局部血管收缩剂中，例如羟甲唑啉并放置仅含有局部麻醉剂的棉签）。

• 将外用药物留在原位 10 至 15 分钟以停止或减少出血、提供麻醉并减少粘膜肿胀。

• 插入鼻窥器，食指靠在患者的鼻子或脸颊上，把手平行于地板（因此刀片垂直打开）。

• 慢慢打开窥器并使用明亮的头灯或头镜检查鼻子，这样可以腾出一只手来抽吸或操作仪器。

• 如果在前鼻中看不到出血点，请使用压舌板并观察口咽部。持续出血提示后部来源。

放置球囊导管 填塞活动性后部出血：

• 给予静脉镇痛（例如，0.5 至 1.0 mcg/kg 芬太尼，最大剂量为 100 mcg；对于 65 岁以上的人考虑使用较低剂量并逐渐滴定效果）。

• 将球囊导管插入鼻腔，平行于鼻腔底部轻轻推进。推进导管，直到通过口腔观察时可以在口咽部看到尖端。

• 遵循任何商业鼻出血气囊的充气说明。如果使用 Foley 导管，请用 5 至 7 毫升水对球囊进行部分充气。轻轻向前拉导管，直到它牢固地固定在后鼻腔中。然后再缓慢加入 5 至 7 毫升水。

• 如果发生疼痛或软腭向下移位，请给球囊放气，直到疼痛消失或软腭不再移位。

• 在保持导管上的牵引力的同时，分层放置凡士林纱布进行前鼻填塞。

• 考虑填充对侧前鼻腔以避免鼻中隔偏斜。

• 在鼻孔处的导管周围缠一块纱布以保护鼻翼，并在导管上放置夹子以防止气囊滑出后鼻腔。

• 如果使用双球囊导管，首先使用与单球囊导管相同的常用技术为后球囊充气。然后给前球囊充气（通常为 30 毫升）。使用双气囊导管时，不需要使用分层纱布进行鼻前部填塞。

如何治疗鼻出血（鼻衄）

视频

• 将所有后气囊填塞的患者送入监护室（用于心律失常，并对意外移位的气囊/填塞进行仔细的气道监护）。根据需要处理低氧血症。

• 治疗后 4 天内避免使用阿司匹林或非甾体抗炎药 (NSAID)。

• 可给予一种抗生素（如阿莫西林克拉维酸口服，每日2次，每次875mg，持续7～10天）预防鼻窦炎和中耳炎。

• 48 至 72 小时后将球囊放气并取出导管。

• 请勿横向打开鼻窥器或在无支撑的情况下使用。（将拿着窥器的手的一根手指支撑在患者的脸颊或鼻子上。）

• 导管球囊过度填充会导致明显的疼痛。

• 将病人的椅子抬高到眼睛的高度，医生伸直背部比弯腰更容易。

• 放置后鼻填塞材料后，请务必咨询耳鼻喉科医生以确保随访。

• 放置后填塞物后，通过口腔检查以确保喉咙不再流血。如果有出血，将更多液体注入导管球囊。如果这不能控制出血，请立即咨询耳鼻喉科医生。

1. 1.Rudmik L, Smith TL: Management of intractable spontaneous epistaxis.Am J Rhinol Allergy 26(1):55-60, 2012.doi:10.2500/ajra.2012.26.3696

2. 2.Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al: Arterial embolization in the management of posterior epistaxis.Otolaryngol Head Neck Surg 133:748-753, 2005.doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041