老年人的连续医疗

接受多名医生和其他医务人员提供的护理可能会破坏患者的医疗连续性。例如，一位医务人员可能未获得其他医务人员为患者提供或建议的医疗的最新和精确信息。该医务人员可能不知道其他相关临床医生的姓名，可能不会想与他们联系，或可能发现很难与他们维持联系。医疗信息被错误传达或误解，尤其当老年患者存在某种疾病，影响了他们的语言、视力或智力（认知）能力时，就更难以进行有效的交流。患者可能会向一位医务人员提及一个重要的细节，但不会向其他医务人员提及。

为了确保医疗的连续性（和最优化），所有相关的临床医生都必须拥有其他医务人员所做工作的完整、最新和准确的信息，特别是关于已完成的测试和开具的药物。否则当信息丢失或交流不畅时就会出现下列情况：

• 重复进行某种没有必要的诊断性检查。

• 采取某种不合适的药物或治疗。

• 每个参与治疗的医务人员都想当然的认为其他医务人员已经提供了该项治疗，而没有采取相应的预防措施。

不同临床医生可能对患者的医疗护理有不同的观点。例如，医院的医生可能不同意全科医生关于是否需要进行手术的建议，或对患者出院后是否需要进入护理院有不同意见。患者和家属在不同医生的不同意见面前变得不知所措。

使用多种处方药的老年人（很多老年人都有这种情况）会到不同的药房取药（比如每位专科医生的诊所附近的药房）。如果涉及多家药房，每家药房可能无法了解患者服用的所有药物，因此当新开的处方药与现有药物发生不良反应时，也无法知晓。

从一家医疗机构转向另一家，比如从医院转到专业的护理机构，增加了出现错误的机会。医院可能开新药，这些药物可能与患者的其他药物重复或者发生不良反应。有时，可能会无意间遗漏患者仍然需要的、之前开处方的药物。即便有些用药变化是合理的，但这种变化并没有和所有参与的医务人员进行沟通，比如全科医生。

为了避免上述问题，美国最近通过了相关条例，要求相关医疗保健组织不论改换医疗场所、开具新药、或改写现有处方都要重新进行药物核对。药物核对要比较患者的医嘱，了解以前服用的所有药物，以确定没有重复或遗漏。更换医疗机构时，老年人或看护者应询问医务人员是否进行了药物核对。

如果患者不在医疗机构，他们和/或看护者应进行药物核对。患者应保留一份当前用药清单和一份过去用药（以及停用的原因）清单。然后，患者看过新的临床医生或进入或离开医院或其他医疗机构后，他们应检查新开的处方药是否与这些清单中的药物重复。如果患者发现以下药物，应立即与医务人员沟通：

• 与正在服用的药物重复的处方药

• 与之前需要停用的药物重复的处方药

• 缺少的药 - 之前在服用但没有在医疗机构当前用药清单中的药物

始终建议患者在出院或离开其他医疗机构（如康复中心或专业护理机构）后立即预约全科医生。人们应始终携带他们当前接受的药物列表以及所用的实际药瓶。然后，临床医生就能够审查出院时建议使用的所有药物和使用说明。

健康保障体系中有许多制度影响了诊疗的连续性。这些制度是由政府、保险公司或专业医护机构制定的。例如，有些保险公司会限制患者就诊的医院。如果患者的全科医生不在该医院就职，可能无法在此提供医疗。而且，许多全科医生不会继续在医院或康复中心提供医疗。因此，在此类机构中的患者会接受新临床医生提供的医疗，而新临床医生又不熟悉患者的病史。患者或患者的看护者应确保向新临床医生提供所有相关信息，这一点非常重要。

如果患者不能获得医疗，连续医疗可能会中断。例如，老年人可能因为没有合适的交通工具，而错过后续约诊。他们可能会因为没有保险或自己无法承担医疗费用而无法到医务人员处就诊。

患者可能会忘记或不知道与医务人员的预约。

并非所有医务人员都参与所有养老医保托管护理计划。在看新的临床医生之前，参与养老医保托管护理计划的患者应该确认该医务人员是否参与他们的计划，以免他们面对意外的费用。

跨学科医疗是许多类型的医务人员提供的协作化医疗，包括医生、护士、药师、营养师、理疗师、职业理疗师、社工。这些医务人员针对患者治疗开展有组织的针对性工作，互相交流、合作并协商一致。跨学科医疗旨在确保患者可以安全轻松地从一家医疗机构转诊到另一家，并从一位医务人员处转到另一位。同时也确保针对每一个问题都由最专业的医务人员提供医疗护理且不重复护理。但目前，跨学科医护并不是任何地方都有。

当治疗复杂或需要更换医疗机构时，跨学科医护就显得非常重要。尤其那些非常虚弱、患有多种疾病而需要由多个不同类型医务人员诊疗或者出现药物副作用的患者可从中获益。

照顾特定患者的各种医务人员组成了患者的跨学科医疗团队。一位临床医生负责协调，他/她可以是患者的全科医生、社工或医疗经理。

有时，跨学科团队中的医务人员不会经常在一起工作（临时团队）。他们在一起合作是为了满足某位患者的需要。在其他情况下，建立的团队中的这些成员会经常合作，为众多患者提供医疗服务。在一些护理院，医院或收容机构会有长期固定的医疗团队。

团队成员讨论治疗方案，通知其他医疗人员注意患者健康状况的变化，治疗的变化以及检查结果。他们确保患者资料及时更新，并能在整个健康治疗体系中的不同时间和地点随时取用。这些做法使得医疗机构及医务人员更加方便、无伤害地进行变化。同时也避免了各种检查的重复，误诊和漏诊的风险也减少了。

跨学科团队也包括患者自己以及家人或其他看护者。他们必须积极主动地参与医疗护理并与团队医务人员沟通交流，才能使跨学科医疗有效进行。

老年看护经理都是专家，可确保老年人获得需要的所有帮助和医疗。多数老年看护经理是社会工作者或护士。也可能是团队成员之一。他们对需求及服务进行整体安排并监督执行情况。例如，他们可以安排家庭护士上门，或安排助手帮助家庭清洁或准备进餐。他们可以指定药房送药上门，甚至安排交通工具接送患者。老年看护经理可能隶属于医疗机构（如诊所）内部的某个团队。也可能由患者和家属按小时费率雇佣（这种情况下养老医保不予报销）。

EMR包含数字格式的个人健康信息。EMR 旨在让所有医治某患者的医务人员在任何时候都能看到该患者准确、及时更新、清晰完整的信息。

EMR 通常包含人口学信息和个人信息（如年龄和体重）、病史（包括生命特征、用药清单、过敏史和免疫状况）、检查结果（实验室检查和影像检查）以及计费信息。

EMR 可以通过以下方式改善治疗

• 方便为患者提供治疗的临床医生更加轻松快捷地互相沟通

• 减少由于临床医生缺少所需信息导致的错误和遗漏现象

• 减少重复检查的次数

• 减少治疗延误

• 便于患者自己查看病历并在治疗过程中充分参与

但是，有很多不同的 EMR 系统。临床医生和医院常常无法读取由使用不同系统的临床医生和医院建立的病历。而且，EMR 中信息的准确性依赖于前任临床医生输入的数据，并且数据输入通常非常耗时。患者应尽可能核查 EMR 中包含的信息。