超声引导桡动脉插管使用实时(动态)超声引导动脉穿刺;集成的导管套在导丝装置或血管导管(导管套在针上)用于将导管穿入桡动脉。
(参见血管通路。)
桡动脉是动脉导管插入术最常见的部位。
当超声设备和训练有素的人员可用时,超声引导可能有助于对不可触及的动脉(例如,由于肥胖或小动脉)进行插管,并提高桡动脉插管的成功率。本专题将重点介绍使用超声引导动脉插管。 桡动脉插管的实际过程与不使用超声检查时相同,并在 如何做桡动脉插管。
超声引导下桡动脉插管的适应症
桡动脉触诊定位困难
超声引导下桡动脉插管的禁忌症
超声引导下桡动脉插管的并发症
无
有许多 桡动脉插管并发症, 但这些与超声检查无关。
超声引导下桡动脉插管设备
除了标准 桡动脉插管所需的设备,操作员将需要以下内容:
高频超声波机(例如 5 至 10 MHz 或更高)、线阵探头(换能器)
无菌水基润滑剂,一次性使用小包(优于多次使用的超声波凝胶瓶)
无菌探头套,用于包裹探头和探头电缆,无菌橡皮筋(或者,探头可以放置在无菌手套内,并将绳索包裹在无菌布巾中)
超声引导桡动脉插管的其他注意事项
动脉导管插入术是在通用(屏障)预防措施和无菌条件下进行的。
短轴(横向、横截面)超声视图易于获得,是识别静脉和动脉及其相互方向的最佳视图。然而,横向视图也显示了针的横截面(高回声 [白] 点),当成像平面穿过针尖时,只能通过白点的出现和消失来区分针尖。
长轴(纵向、平面内)超声视图在技术上较难获得(必须将探头、静脉和针头保持在一个平面上),但整个针头(包括尖端)是连续成像的,从而确保准确的腔内放置。
桡动脉的狭窄增加了获得纵向视图的难度。
超声引导下桡动脉插管的相关解剖学
桡动脉靠近腕外侧远侧皮肤,在桡骨茎突内侧和桡侧腕屈肌腱外侧。动脉在更近端的手腕和前臂中走得更深。
超声引导下桡动脉插管的定位
使患者舒适地斜躺或仰卧。
将患者的前臂旋后,手腕伸直放在床上或床头柜上;手腕下的支撑可能有用。
站在或坐在床边,使您的非惯用手靠近要插管的动脉的手臂;这允许您的惯用手的自然运动向近端方向插入导管。
将超声控制台放在同侧肩部附近,这样您就可以看到它和插管部位,而无需转头。
超声引导下桡动脉插管的分步描述
准备部位并插入和固定桡动脉导管的程序 与不使用超声引导时相同,此处未详细描述。
准备超声设备并识别桡动脉
检查超声波机器是否配置正确且功能正常:将机器设置为 2-D 模式或 B 模式。确保屏幕图像与您握住和移动探头时的空间方向相关。探头尖端上的侧标对应于超声屏幕上的标记点/符号。如果需要,调整屏幕设置和探头位置以获得准确的左右方向。
做一个初步的超声波检查 (非无菌)区域以确定该部位是否适合插管。使用横向(横截面,短轴)视图,并设置深度,直到桡骨刚好在屏幕的远场可视化(深度标记显示在屏幕的一侧)。调整控制台上的增益,使血管低回声(在超声屏幕上显示为黑色),周围组织呈灰色。动脉通常更小、壁厚且呈圆形(而不是薄壁和卵形),并且比静脉更不容易受压(通过将探头压在皮肤上)。确定桡动脉后,调整深度,使其位于屏幕的中间三分之一。
使用彩色多普勒模式识别通畅的管腔,使用频谱多普勒模式识别动脉中的脉动血流。
如果导管阻塞桡动脉,一些临床医生做 艾伦测试 以确定是否有足够的侧支循环通过尺动脉来灌注手。当患者握紧拳头时,手指压迫尺动脉和桡动脉。在继续压迫动脉的同时,让患者张开拳头并张开手指,手掌和手指应呈发白。然后,释放尺动脉压迫,同时保持桡动脉压迫。如果桡侧的手和手指在 5 到 10 秒内再灌注,则认为侧支循环充足。或者,通过触诊或多普勒评估确定尺动脉血流的存在。
将前臂旋后,将手和前臂中部粘在背侧放置的臂板上,将纱布卷放在手腕下方以保持手腕适度伸展。
准备设备和无菌区
组装动脉压力监测设备:将 IV 盐水袋放入压力袋(未加压)中,将动脉压力管连接到盐水袋,并将袋子中的残余空气挤入管路中。将袋子挂起来,捏住滴注室以将其装满液体,然后将溶液通过管子排出以排出空气。将压力传感器连接(插入)压力监测器。将换能器置于心脏水平(即腋中线与第 4 肋间交叉处的外侧)。开放换能器到空气,将监视器上的换能器信号设置为零,然后将换能器关闭。 确保从管道中冲洗掉所有空气。 取下所有通气帽并在所有端口更换密封帽。然后将袋子加压至 300 毫米汞柱。在整个过程中,保持管道所有连接点的无菌状态。
将无菌设备放在无菌覆盖的设备托盘上。
穿上无菌服装并使用屏障保护。
测试设备:围绕针头旋转导管并将导丝滑入和滑出针头以验证运动是否顺畅。推拉注射器柱塞使其自由运动并从注射器中排出空气。
将局部麻醉剂吸入带有 25 号针头的 3 毫升注射器中。
用消毒液(例如,氯己定/酒精)广泛擦拭手腕腹侧区域。
让消毒液至少干燥 1 分钟。
在该部位周围放置无菌毛巾和铺巾(大铺巾用于保持超声波探头和线的无菌)。
在超声探头上盖上无菌盖
指导您的助手(非无菌)在探头尖端涂上超声凝胶(非无菌),然后握住探头,尖端朝上,刚好在无菌区域外。
将戴手套的惯用手插入无菌探头套。
将无菌探头盖罩在探头上,首先用惯用手(覆盖)抓住探头尖端,然后用非惯用手将无菌盖向下展开到探头和探头电缆上。展开盖子时,请勿触摸未覆盖的电源线或让它接触无菌区域。
将盖子紧紧拉过探头尖端以消除所有气泡。
将无菌橡皮筋缠绕在探头周围以将盖子固定到位。探头现在可以放在无菌铺巾上。
麻醉插管部位
将无菌超声凝胶涂抹在覆盖的探头尖端上。
超声引导(横向视图)可用于注射利多卡因以避免血管穿刺。
将 1 到 2 mL 的麻醉剂注入皮肤并沿着预期的针插入路径皮下注射。
当您推进针头时,在注射器柱塞上保持温和的负压,以确定血管内的位置并防止血管内注射。
使用超声引导将针头插入桡动脉
使用您的非惯用手,将探头尖端放在皮肤上,始终靠近预期的针插入点。
在插入过程中始终保持针尖的超声可视化。
获得前臂远端桡动脉的最佳横截面(横向)图像,并将动脉置于屏幕中央。
用惯用手的拇指和食指夹住插管装置。
将针尖斜面朝上。
最初,将超声探头从目标动脉入口部位向远侧轻轻滑动,以引导(引导)针头从皮肤插入部位到近端的目标动脉入口。将针以大约 30 到 45 度角对准皮肤并朝向探头的中点。一旦皮肤被刺破,请保持针头静止。扇形扫动超声探头以识别针尖。针是高回声(在横向视图中在超声屏幕上显示为白点)。
推进插管装置。您可能更愿意在整个插管过程中保持横向视图。当您推进针头时,前后稍微倾斜探头,以不断重新识别针尖(当您倾斜 [扇形] 探头时消失/重新出现白点)。或者,您可能更喜欢切换到纵向(长轴)视图(如视频所示)以纵向查看针头和动脉。将探头旋转 90 度并保持针(包括尖端)和动脉的完整纵向(平面内)图像。
将插管装置推进到动脉中。 当插管装置接近动脉时,减小插入角度,以便针尖在尽可能多的控制下进入,并以更浅的角度进入动脉。您应该看到针首先压入浅表动脉壁,然后穿过壁进入管腔。装置的储液器或桶中同时出现鲜红色、搏动的血液,确认动脉内放置。
将插管装置固定在该位置。
遵循标准 插入和推进导管的程序,确保动脉内放置,固定它,包扎部位,并开始压力监测。
超声引导下桡动脉插管的警示和常见错误
一旦针刺入皮肤,检查手腕就不再有帮助。相反,查看超声屏幕并移动探头以寻找针尖。
在心肺骤停或其他低血压和缺氧情况下,动脉血可能呈暗色且无搏动,并可能被误认为静脉血。
超声引导下桡动脉插管的提示和技巧
在将导管缝合到位之前,通过对桡动脉内导管的长度进行成像来确认放置是谨慎的。
如果没有助手,请用透明的无菌护套盖住超声控制面板,以便在手术过程中操作机器。